馬彥雄 王 宏 雷迅文

玻璃體積血是眼科常見病，致盲率高〔1〕，其積血通常來自視網(wǎng)膜或葡萄膜破損的血管或新生血管〔2〕，多因眼部疾患或損傷等因素引起，也可由全身性疾患引起。玻璃體積血早期積極有效的治療，對促進積血的吸收，減少玻璃體內(nèi)積血殘留，防止機化物產(chǎn)生，預(yù)防牽拉性視網(wǎng)膜脫離均有重要臨床價值?，F(xiàn)將我院應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液干預(yù)治療早期玻璃體積血效果進行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有觀察對象來自于2006年6月～2009年9月在我院眼科住院及門診患者，共61例61眼。其中男43例43眼，女18例18眼；年齡17～72歲；平均年齡47.61歲。原發(fā)病：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞8眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8眼，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變20眼，高血壓動脈硬化6眼，年齡相關(guān)性黃斑變性3眼，外傷所致7眼，高度近視3眼，原因不明性2眼（此2例經(jīng)全身檢查、全項化驗檢查、頸動脈、眼動脈超聲多普勒檢查、熒光素眼底血管造影檢查均未見明顯異常，故列為原因不明的玻璃體積血）。

玻璃體積血病程1天～1個月，第1次發(fā)生46眼，2次以上的15眼。首診時視力為光感者4眼，手動～0.02者52眼，0.03～0.1者5眼。玻璃體出血Ⅰ級者1眼，Ⅱ級者2眼，Ⅲ級者46眼，Ⅳ級12眼。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。參照《眼科全書》提出的分級方法〔3〕：Ⅰ級：指極少量出血不影響眼底觀察；Ⅱ級：指眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；Ⅲ級：指部分眼底有紅光反射，下半部無紅光反射；Ⅳ級：指眼底無紅光反射。

1.3 治療方法

銀杏達(dá)莫注射液 （貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)）15～20ml加入 5%葡萄糖注射液 250ml或0.9%氯化鈉注射液250ml，每日1次靜脈點滴，14日為1個療程，治療期間每5日進行視力及前置鏡眼底檢查1次，根據(jù)病情及眼部檢查結(jié)果間隔15天可行第2次治療，本組病例最少2個療程，最多4個療程，2～4個療程統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療前后于清晨空腹采血，檢查血脂和血抗凝纖溶指標(biāo)：血小板黏附率，凝血酶原時間，纖維蛋白，膽固醇，三酰甘油及肝腎功能。（2）不良反應(yīng)及安全性評價：根據(jù)出現(xiàn)不良反應(yīng)程度及與藥物相關(guān)性，按下列等級在用藥后15天判定：使用安全，無不良反應(yīng)；不良反應(yīng)輕微，不影響用藥；停止用藥，不良反應(yīng)消失；停止用藥，不良反應(yīng)存在；停止用藥，不良反應(yīng)必須給予治療；不能判定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)〔4〕

治愈：出血完全吸收，玻璃體全部轉(zhuǎn)清，無條索殘留，視力提高5行以上或0.8以上；好轉(zhuǎn)：玻璃體積血基本吸收，眼底視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定，玻璃體中的機化物局限化，無牽引條索，視力提高3行以上；未愈：玻璃體積血無改變，并形成機化膜及條索，眼底無法窺及，視力無提高，出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，t檢驗，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組治療前后患者纖維蛋白原、血小板黏附率均降低，凝血酶原時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明銀杏達(dá)莫注射液具有明顯的抗凝、纖溶作用。本組61例61眼，治愈36眼，好轉(zhuǎn)24眼，治愈率59.02%，好轉(zhuǎn)率39.34%。

表1 治療前后抗凝、纖溶及血脂各項參數(shù)比較

2.2 治療前后視力（最佳矯正視力）比較

治療1個療程患者視力均有所提高，治療2～4個療程最終視力見表2。

表2 治療前后視力（最佳矯正視力）比較

治療前后視力（以視力好于0.2）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 不良反應(yīng)與后遺癥

隨訪最短3個月，最長1年，無1例發(fā)生不良反應(yīng)。1例1個療程后雖然視力有好轉(zhuǎn)但因反復(fù)出血行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后視力0.1。玻璃體腔下方有輕度玻璃體條索形成者11眼，但無視網(wǎng)膜脫離；遺有飛蚊癥者9眼。

3 討論

玻璃體積血是眼科常見疾病，因玻璃體中留有膠質(zhì)，又無血管，其代謝較慢，血液進入玻璃體內(nèi)一方面會使屈光間質(zhì)混濁，另一方面還會引起以巨噬細(xì)胞為主的慢性炎癥，破壞玻璃體凝膠結(jié)構(gòu)，引起玻璃體液化和后脫離〔2〕。玻璃體積血吸收慢，出血量多，可形成機化物，引起增殖性視網(wǎng)膜病變，機化條索牽拉可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，因此，一旦玻璃體積血的診斷明確，應(yīng)及時采取有效措施。

目前玻璃體積血尚無特效治療藥物。玻璃體切割術(shù)的發(fā)展，使玻璃體積血性疾病的治療不再是難題。它能快速恢復(fù)患眼有效的視功能，但手術(shù)可以將混濁的玻璃體切除，卻不能解決血管本身的張力和血液本身的黏度問題，患眼術(shù)后仍有繼發(fā)出血和視網(wǎng)膜脫離的可能。同時手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，且在基層醫(yī)院由于設(shè)備和技術(shù)原因，目前還難以廣泛開展玻璃體切割術(shù)。所以，玻璃體積血早期藥物干預(yù)如果能緩解玻璃體積血、促進玻璃體積血吸收，不僅能提高患者的生活質(zhì)量，推遲或避免手術(shù)，而且還可以減輕患者的經(jīng)濟壓力。

銀杏達(dá)莫注射液是采用高科技手段從銀杏葉中提取而成的制劑，其主要成分銀杏提取物（EGB761）含銀杏黃酮甙24%、銀杏苦內(nèi)酯3.1%、白果內(nèi)酯2.9%、雙嘧達(dá)莫10%。其活性成分是標(biāo)準(zhǔn)的銀杏葉提取物EGb761與雙嘧達(dá)莫，具有擴血管、降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗凝血、抗血栓、改善心腦腎微循環(huán)的作用〔5〕。其具體作用機制有以下幾方面：①銀杏含有的黃酮、亞油酸等成份與氧自由基的清除有關(guān)，防止自由基對神經(jīng)細(xì)胞的破壞，抑制自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，抑制脂質(zhì)過氧化的形成，保護細(xì)胞膜不受自由基的損害〔6〕，從而抑制細(xì)胞水腫，增強細(xì)胞對缺血、缺氧的耐受性，起到對組織細(xì)胞保護作用。②保護血管內(nèi)皮，具有抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)生血栓素A2（TXA2），同時增加前列環(huán)素 I2（PGI2）的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善動脈順應(yīng)性，增強靜脈張力，改善血流動力學(xué)，擴張小動脈，降低血管壁通透性，從而改善外周血管的微循環(huán)；抑制血小板和紅細(xì)胞的病理改變，抑制病理性毛細(xì)血管的高滲透性，特異性增加缺血區(qū)的血流灌注量。③銀杏內(nèi)酯目前被認(rèn)為是最有臨床應(yīng)用前景的天然血小板活化因子（PAF）受體拮抗劑（PAF是血小板和多種炎癥組織分泌產(chǎn)生的一種內(nèi)源性磷脂）并抑制ADP、TXA2，雙重阻斷血小板聚集，與雙嘧達(dá)莫協(xié)同可抑制血小板活性，抑制血小板的黏附、聚集和釋放，增加紅細(xì)胞變形能力，從而降低血液黏滯性，有效改善高凝狀態(tài)，抗微血栓形成，改善微循環(huán)，同時具有促纖溶作用〔6〕，防止血栓的形成。④可以改善動脈順應(yīng)性，增加細(xì)胞變形能力和攜氧能力，提高缺血組織對氧和葡萄糖的利用，從而增加缺血組織血流量，增強缺血局部的組織代謝，增強神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受能力，減少缺血損傷的面積。我們分析可能的原因：1.全面降低凝血水平，降低膽固醇和甘油三脂含量，使血液黏稠度減低，2.改善微循環(huán)，增加周圍組織的營養(yǎng)供應(yīng)。同時也加快代謝產(chǎn)物的排出。

本組臨床研究表明，玻璃體出血早期采用銀杏達(dá)莫注射液干預(yù)治療安全、有效。

1 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.410.

2 惠延年.眼科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.140-141.

3 李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.2421.

4 李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.41.

5 Kleijnen J， Knipschild P.Ginkgo biloba[J].Lancet，1992，340（8828）:1136.

6 蔡 鴻，桂薌湘，向道康，等.銀杏葉提取物對急性腦梗塞患者內(nèi)皮細(xì)胞的保護作用[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10（3）:140.