彭 濤 鄧德勇 謝美娜

眼瞼內(nèi)眥部的裂傷是臨床上常見的眼外傷，常合并有淚小管的斷裂〔1〕，其中以下淚小管斷裂最為常見〔2〕，淚小管斷裂的患者，需要及時(shí)行淚小管斷裂吻合術(shù)治療，否則易導(dǎo)致患者終身溢淚〔3〕。而術(shù)中淚小管支撐物的選擇及留置方式可以影響手術(shù)的效果。我院收治的下淚小管斷裂患者，選擇了留置軟硅膠管，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

觀察病例均來自2005年3月～2008年5月就診于我院眼科的病人。共45例（45眼），均為下淚小管斷裂。自受傷至就診最短時(shí)間0.5小時(shí)，最長28小時(shí)，平均8小時(shí)；年齡最大者72歲，最小者8歲，平均 45歲；男 32例（32眼），女 13例（13 眼）；右側(cè)24眼，左21眼。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式：除3例14歲以下患者采用基礎(chǔ)麻醉+眶下神經(jīng)及滑車神經(jīng)阻滯麻醉外，其余患者均行眶下神經(jīng)+滑車神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前所有患者傷側(cè)鼻腔先以1%麻黃素及2%丁卡因噴鼻。

1.2.2 手術(shù)方式：顯微鏡下尋找鼻側(cè)淚小管斷端，找到斷端后，從術(shù)眼上淚小點(diǎn)行淚道探通，擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將帶有記憶引導(dǎo)針芯的引導(dǎo)針（張敬先教授提供，圖1）按上淚小點(diǎn)→上淚小管→淚總管→淚囊→鼻淚管順序插入鼻腔，將引導(dǎo)針芯自引導(dǎo)針?biāo)腿氡乔唬糠只颊哚樞究勺詣?dòng)穿出鼻前庭，對于部分不能自行穿出鼻前庭者，可用“？”形鉤自鼻腔鉤出針芯，4#線放入針芯之間，絲線上涂氧氟沙星眼膏，回抽針芯及引導(dǎo)針并將線隨引導(dǎo)針按相反順序從鼻腔拉出到上淚小點(diǎn)，同法擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，按下淚小點(diǎn)→下淚小管→顳側(cè)斷端→鼻側(cè)斷端→淚總管→淚囊→鼻淚管順序插入鼻腔，將絲線從鼻腔拉出到下淚小點(diǎn)，將下淚小管之絲線鼻腔端和硅膠管結(jié)扎，硅膠管涂眼膏，逆淚道從鼻腔拉出至下淚小點(diǎn)，剪斷絲線，將上淚小點(diǎn)絲線和硅膠管結(jié)扎，硅膠管涂眼膏，抽上淚小管鼻腔端留置絲線，將硅膠管從上淚小點(diǎn)拖出至鼻腔，6-0薇橋線于下淚小管斷端管壁留置三針，稍抽緊硅膠管，降低斷裂淚小管周邊軟組織張力，結(jié)扎留置縫線，6-0薇橋線間斷縫合皮下組織及皮膚，硅膠管鼻腔端打結(jié)，保留長度以不露出鼻翼為宜。

1.3 術(shù)后處理

硅膠管留置3個(gè)月，全身給予抗生素3天預(yù)防感染，成人給予地塞米松10mg/天，兒童給予地塞米松2.5～5mg/天，共3天，術(shù)眼給予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，傷眼側(cè)鼻腔給予麻黃素噴鼻，術(shù)后1周開始行淚道沖洗，1次/周，共4次，然后1次/半月，共4次，淚道沖洗時(shí)均活動(dòng)留置軟硅膠管。拔管后行淚道沖洗，1次/周，共4次。拔管第1周給予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/天）點(diǎn)眼。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：拔管后少量溢淚，淚道沖洗通而不暢；未愈：拔管后溢淚，淚道沖洗不暢。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪半年至2年，其中43例治愈，1例好轉(zhuǎn)，1例未愈。所有患者均無眼瞼內(nèi)外翻，無明顯淚點(diǎn)豁裂，無留置導(dǎo)管脫落。

3 討論

淚小管（特別是下淚小管）斷裂需要及時(shí)行斷端吻合術(shù)治療，淚小管支撐物的選擇及留置方式對患者治愈率有重要的影響。硅膠管是目前術(shù)中用來支撐吻合口、防止其粘連阻塞的理想材料〔4〕。一般的做法是選擇硬麻導(dǎo)管，將硬麻導(dǎo)管的一端插入受傷的淚小管中，另一端從淚點(diǎn)引出，固定在鼻根部周圍的皮膚上〔5〕。硬麻導(dǎo)管的缺點(diǎn)是：①由于導(dǎo)管較硬，彈性較大，隨時(shí)間延長，長期壓迫淚點(diǎn)而發(fā)生豁裂，下淚點(diǎn)及其近端撕裂的并發(fā)癥增多〔6〕；②由于硬麻導(dǎo)管固定點(diǎn)離淚點(diǎn)較遠(yuǎn)，導(dǎo)管的外露部分較多，影響患者容貌，年輕患者無法接受，難以維持3個(gè)月；③淚小管中的硬麻導(dǎo)管活動(dòng)度大，容易不慎被手或眼鏡拉掉，或自行脫出，有時(shí)無法再插入，使吻合口粘連，手術(shù)失敗；④由于導(dǎo)管向眼外引出固定的位置在淚點(diǎn)前上方，容易使淚點(diǎn)（特別是下淚點(diǎn)）被導(dǎo)管牽引向外上方翻出，術(shù)后3個(gè)月拔除導(dǎo)管，疤痕重建已完成，淚點(diǎn)不能完全回復(fù)到生理位置而外翻，即使淚小管沖洗通暢，很多患者仍然訴溢淚〔7〕。我們目前使用的線形無菌淚道引流管，其優(yōu)點(diǎn)如下：①質(zhì)軟，可以完全順應(yīng)淚道生理，依弧度放置，使淚點(diǎn)緊貼淚湖，維持了淚點(diǎn)的生理位置，使其在術(shù)后發(fā)揮正常的作用，避免了淚點(diǎn)豁裂及內(nèi)外翻。②直徑適中：淚小管內(nèi)徑約0.3~0.5mm，可擴(kuò)大至1.5mm，我們使用的硅膠管外徑為0.65mm，直徑較淚小管直徑稍大，可以起到支撐作用，拔出硅膠管后不會(huì)導(dǎo)致淚小管狹窄。因?yàn)樯鲜鰞?yōu)點(diǎn)，基本可以避免前述硬麻導(dǎo)管的缺點(diǎn)。

淚小管支撐物的固定也是一個(gè)影響手術(shù)效果的重要因素。常規(guī)的有如硬麻導(dǎo)管的膠布固定，淚阜的縫合固定〔8〕等，影響患者外觀，且均容易脫落，影響患者工作及生活，年輕患者無法接受長期固定，同時(shí)常規(guī)固定方法均無法活動(dòng)留置導(dǎo)管。我們在術(shù)中將軟硅膠管固定在鼻腔，僅上下淚小點(diǎn)之間有約3.0mm硅膠管暴露在外，因硅膠管為白色，基本不影響患者容貌（圖2），患者術(shù)后在眼瞼傷口愈合后可自由活動(dòng)，不影響患者生活和工作。同時(shí)因?yàn)楣枘z管環(huán)形閉合，導(dǎo)管可以自由活動(dòng)，不必?fù)?dān)心硅膠管滑脫，我們在行淚道沖洗時(shí)可以活動(dòng)導(dǎo)管，降低淚小管吻合處疤痕的增生。我們術(shù)后全身及局部使用皮質(zhì)類固醇，減少了炎癥反應(yīng)，抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維和疤痕形成，亦是提高手術(shù)成功率一個(gè)方面。

我們的體會(huì)，該手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①如何將引導(dǎo)針芯順利從鼻淚管引出至鼻前庭。我們目前使用的引導(dǎo)針為中空，前端后約5mm有一開口，記憶針芯可從開口穿出，引導(dǎo)針芯在穿出探針后其前端自動(dòng)變?yōu)殂^形。在行淚道探通后將導(dǎo)絲經(jīng)探針開口送出，針芯可自動(dòng)出鼻前庭。引導(dǎo)針芯為雙股，在出鼻前庭后可以將絲線穿入導(dǎo)絲之間，順利將絲線從鼻腔經(jīng)淚道引出到上或下淚點(diǎn)。在該過程中，對于一些有解剖異常的患者，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者〔9〕，導(dǎo)絲很難自行出鼻前庭，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加病人痛苦。我們在術(shù)前給予傷眼側(cè)鼻腔噴麻黃素及丁卡因，麻黃素可以收縮鼻腔，利于引導(dǎo)針芯順利出鼻前庭，同時(shí)給予丁卡因麻醉鼻腔，減輕患者痛苦。對于仍無法自行出鼻腔的患者，術(shù)中可調(diào)整引導(dǎo)針開口方向，改變記憶導(dǎo)絲出探針后的方向，同時(shí)配合使用“？”鉤進(jìn)入鼻腔，均可順利將引導(dǎo)針芯引出鼻前庭。我們經(jīng)過調(diào)整，有42例針芯順利自動(dòng)出鼻前庭，3例鼻中隔嚴(yán)重偏曲者及1例下鼻甲肥大者，針芯無法自動(dòng)出鼻前庭，使用“？”鉤鉤出記憶針芯。2.鼻側(cè)淚小管斷端的尋找，我們一般選擇在顯微鏡下直視尋找斷端〔10〕，根據(jù)淚小管的解剖仔細(xì)尋找，對于難找的淚小管，可選擇上淚小管注入空氣、消毒牛奶、亞甲蘭或黏彈劑等〔11-13〕，均能順利找到。

總之，在淚小管斷裂吻合術(shù)中，使用軟硅膠管可以避免硬麻導(dǎo)管引起的諸多并發(fā)癥，同時(shí)不影響患者容貌，值得臨床同道使用。

圖1 A為引導(dǎo)針，B為記憶引導(dǎo)針芯，C為插入引導(dǎo)針芯引導(dǎo)針。圖2箭頭指示處為外露的硅膠管。

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