李鴻雁

心肌梗死是老年人的常見心血管病，以往靠單純的藥物治療，隨著心臟介入治療的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)被廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸被廣大患者接受。但老年患者凝血機制差，血小板功能弱，血管脆性大［1］，再加上多伴有高血壓、糖尿病，因此，介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察至關(guān)重要。我們通過對68例老年心肌梗死患者行PCI的觀察，總結(jié)出臨床經(jīng)驗，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2006年元月至2009年6月我院對68例老年心肌梗死患者行PCI治療，男46例，女22例，年齡60～79歲，平均(70.3±8.23)歲，均符合WHO心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。單支病變37例，雙支病變22例，3支病變9例;伴有高血壓49例，糖尿病13例。

1.2 結(jié)果 老年心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 老年心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況例(%)

2 并發(fā)癥的觀察

2.1 術(shù)后尿潴留 由于患者是老年人，加之不習(xí)慣在床上排小便，有時術(shù)中用阿托品，因此術(shù)后常易發(fā)生尿潴留。本組發(fā)生尿潴留19例，經(jīng)誘導(dǎo)、膀胱區(qū)熱敷、改變體位、消除緊張，有16例自行排尿，3例給予導(dǎo)尿。因此術(shù)前訓(xùn)練床上排小便、術(shù)后解除緊張均很重要。

2.2 血壓下降 術(shù)后有8例出現(xiàn)血壓下降。PCI是在患者清醒狀態(tài)下進行的，與各種因素的刺激，如冠脈痙攣、心肌收縮無力、多支支架植入、情緒緊張導(dǎo)致血容量不足有關(guān)。表現(xiàn)為臉色蒼白、出冷汗、打哈欠、心率減慢、頭暈、惡心等癥狀。出現(xiàn)上述癥狀立即給予去枕平臥、吸氧、靜脈注射阿托品、多巴胺、快速補液等，30min后血壓緩慢上升，心率恢復(fù)至正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn).

2.3 局部血腫 穿刺處血腫6例，發(fā)生率為8.82%。由于老年人皮下組織松弛，壓迫股動脈穿刺處易出現(xiàn)周圍血管并發(fā)癥。此并發(fā)癥發(fā)生于剛開展手術(shù)1年內(nèi)，以后隨著穿刺部位由股動脈改為橈動脈，避免了局部血腫的發(fā)生。經(jīng)橈動脈徑路施行PCI，止血方便，血管并發(fā)癥少，與股動脈徑路比較術(shù)后避免了心衰加重及發(fā)生下肢血栓，甚至造成致命的肺栓塞等情況［2］。對術(shù)后保留動脈鞘管者，注意保護好鞘管，避免鞘管脫出導(dǎo)致大出血。拔除動脈鞘管后局部用強力繃帶加壓包扎或鹽袋500g壓迫止血4～6h，術(shù)側(cè)肢體制動24h。同時注意觀察傷口敷料有無滲血以及足背動脈搏動和肢端溫度情況等?；颊呖人詴r指導(dǎo)患者用手按壓傷口，酌情有效的咳嗽，避免用力。

2.4 血管迷走神經(jīng)反射 本組患者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射5例，發(fā)生率為7.35%。其中2例發(fā)生于拔除動脈鞘后3～5 min，另3例發(fā)生于拔除鞘管后2～4h。術(shù)后發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射與拔管時用力過大、患者過度緊張、血容量偏低有關(guān)［3］。表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的胸悶、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、血壓下降、全身大汗等。血管迷走神經(jīng)反射是PCI術(shù)后少見卻極危險的并發(fā)癥。全部病例經(jīng)及時靜脈注射阿托品、多巴胺、去除沙袋、松解彈力繃帶重新包扎及加快輸液速度等，均于10～30min恢復(fù)。因此，在拔管時要備好阿托品、多巴胺等急救藥品，做好局部麻醉;拔管后彈力繃帶包扎適度，及時去除沙袋。同時應(yīng)加強拔管期間的觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理

2.5 心律失常 本組1例因術(shù)中冠脈痙攣出現(xiàn)心室顫動，采用電擊除顫，恢復(fù)正常心率。術(shù)中術(shù)后做好心率、心律、脈率以及血氧飽和度的監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等，備好除顫儀及利多卡因等抗心律失常藥物并及時應(yīng)用是治療快速心律失常的有效保證。

2.6 消化道出血 PCI術(shù)后發(fā)生上消化道出血1例，于術(shù)后4h出現(xiàn)上腹部不適，繼而惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物500ml，出汗，血壓下降至70/40mmHg，心率超過100次/min。立即停用肝素及活血化瘀等藥物，迅速補充血容量，應(yīng)用多巴胺、抑酸藥物、禁食、止血、吸氧等一系列搶救措施后，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。急性心肌梗死以及PCI術(shù)本身使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重應(yīng)激情況下機體代償功能不足，使胃黏膜微循環(huán)難以維持正常運行，造成黏膜缺血缺氧，黏膜內(nèi)pH值下降，進一步損傷了血管和黏膜，引起糜爛和出血［4］。嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間，準(zhǔn)確抗凝藥物劑量，注意觀察嘔吐物、大便性狀等是PCI術(shù)后預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)出血征象的重要措施。

2.7 腦梗死 本組病例發(fā)生腦梗死1例，于術(shù)中患者頭痛、頭暈、面部潮紅、打哈欠、呼吸表淺、精神差，左側(cè)肢體不能活動，急請神經(jīng)內(nèi)科會診，經(jīng)CT檢查證實為腦梗死。經(jīng)溶栓、降顱壓等治療癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，遺留左側(cè)肢體偏癱。注意觀察患者的意識狀態(tài)，經(jīng)常詢問患者有無不適癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)連續(xù)打哈欠、頭痛癥狀時立即報告醫(yī)生，及時處理。

3 討論

目前認(rèn)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是心肌梗死的主要病理生理基礎(chǔ)，心肌梗死治療的關(guān)鍵是盡早使梗死相關(guān)血管再通，盡快恢復(fù)瀕死心肌的血液供應(yīng)，縮小梗死心肌范圍，減少梗死后并發(fā)癥的發(fā)生。PCI能迅速有效地恢復(fù)冠狀動脈的再灌注，挽救更多的瀕死心肌，縮小心肌梗死面積，改善心功能及預(yù)后，因此PCI已普遍應(yīng)用于臨床。它的成功與否以及治療效果與醫(yī)生手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)［5］，但術(shù)后的問題也是不容忽視的。本組病例均為老年人，動脈硬化常很嚴(yán)重，心臟在解剖和功能上發(fā)生了與年齡有關(guān)的退行性變化，大多數(shù)患者冠脈血管病變復(fù)雜，因此PCI的風(fēng)險和難度比年輕人大，手術(shù)時間相對長。同時，由于老年人大多數(shù)肝腎功能減退，且多合并高血壓、糖尿病、肺部感染等其他疾病;另外還存在著皮膚松弛、彈性差、皮下脂肪多等特點，出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。鑒于上述特點，老年心肌梗死患者行PCI各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，應(yīng)加強術(shù)中術(shù)后生命體征的觀察及異常情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取有效的治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對增加患者的手術(shù)安全性及疾病的治愈有重要意義。

［1］張琳，涂國紅.老年冠心病病人冠狀動脈支架術(shù)后抗凝的觀察與護理28例.中國實用護理雜志，2004，20(3):9-10.

［2］韓雅玲，荊全民，王守力，等.經(jīng)橈動脈冠心病介入治療165例報告.中國循環(huán)雜志，2002，11(17):103.

［3］馬長生.介入心臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:432-433.

［4］崔福德.藥劑學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:179.

［5］羅燕華，劉少玲，洪蝶玫.冠心病介入手術(shù)常見的問題及護理對策.國際護理學(xué)雜志，2007，26(1):49-50.