王煜 成鵬

無痛人流技術近年來廣泛用于臨床，極大程度上減輕了患者的心理、身體痛苦。所使用的藥物中最常用的是異丙酚，具有起效迅速、蘇醒迅速、無知曉等優(yōu)點。但如何使用異丙酚將麻醉維持在適當?shù)纳疃龋乐剐g中知曉、術中肢動、同時避免麻醉過深所致的蘇醒延遲、呼吸抑制、循環(huán)波動，還是存在疑問。研究顯示，聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)可較好地反映“麻醉深度”的變化[1]。本研究觀察了在無痛人流術中，持續(xù)監(jiān)測AAI，觀察不同麻醉深度下行人工流產術的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAI級，患者150例，年齡18～35歲，妊娠1～3個月，無生育史，雙耳聽力正常，自愿接受全麻下人工流產手術。近期無上呼吸道感染病史，常規(guī)禁食，不用術前藥。有精神、神經疾患史或服用精神、神經系統(tǒng)藥物及嚴重酗煙酒的患者不在選擇范圍內。

1.2 觀察指標 入室后連接各項監(jiān)測設備，包括心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。AAI使用丹麥DanmeterA/S型AEP監(jiān)測儀(version1.4，Odense，Denmark)測定。3枚銀-氯化銀電極分別放置于前額中部、左側前額和左側乳突部。聽覺誘發(fā)電位的刺激強度為65dB，頻率為9Hz，間隔為2ms。所產生的誘發(fā)電位由AEP監(jiān)測儀自動收集、處理、計算。

1.3 麻醉及實驗實施 將患者隨機分為三組，每組50例。入室后常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈。使用靜脈輸注異丙酚(西安力邦制藥有限公司生產)的全靜脈麻醉方法。異丙酚使用輸液泵輸入，注藥速度為50mg/min至患者入睡，呼之不應，睫毛反射消失。然后以20mg/min的速度給藥直至達到預定AAI值。Ⅰ組使患者即時AAI值降至40～30，Ⅱ組使患者即時AAI值降至30～20，Ⅲ組使患者即時AAI值降至20～10。開始手術，術中以10mg/min的速度靜注異丙酚維持AAI值，手術結束停止輸注。術中根據(jù)是否出現(xiàn)體動反應和AAI值是否在預定范圍內決定是否追加異丙酚。為便于操作，每次使用Bolus功能，劑量均為10mg。如血壓≤50mmHg(MAP)給予麻黃堿15mg靜注，心率≤60bpm給予阿托品0.5mg，如SpO2≤90%給予呼吸輔助(面罩加壓給氧)。術畢送麻醉恢復室，清醒后無不適，自行離院。

1.4 觀察與監(jiān)測項目

1.4.1 連續(xù)監(jiān)測PR，SpO2，AAI，術前術后測Bp，術中每分鐘測一次血壓。以開始注藥時間為零點，記錄誘導時間、應答時間、清醒時間，以及各時間點的即時AAI值。

1.4.2 記錄首劑量，追加劑量，總藥量以及手術時間。

1.4.3 記錄體動率、呼吸抑制和暫停時間，是否需要使用麻黃堿、阿托品或行呼吸輔助。術后詢問患者對手術是否有記憶，術中及術后并發(fā)癥(嘔吐、惡心)術后疼痛。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者在年齡、體重、妊娠周數(shù)、手術時間上無統(tǒng)計學差異，ASA分級均為I級，所有患者均對手術全過程無記憶。

2.2 用藥量、清醒時間及體動率 從表1可以看出，用藥量、應答時間、清醒時間Ⅲ組明顯大于前兩組(P＜0.05)，體動率I組較其他兩組高(P＜0.05)。

2.3 不同時點的AAI值 不同時點的AAI值見表2，三組患者在術前、體動、手術結束、應答、清醒時的AAI值無顯著性差異(P＞0.05)。各組手術開始時的AAI值在預定范圍內。

表1 各組患者麻醉效能比較(±s)

表1 各組患者麻醉效能比較(±s)

注：誘導時間為開始注藥至AAI達預定值的時間；應答時間為術畢至呼之睜眼的時間；清醒時間為術畢至OAA/S評分≥4所需的時間；與ⅠⅡ組比較，▲P＜0.05；與ⅡⅢ組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 丙泊酚總量 誘導時間 應答時間 清醒時間 體動率(mg/kg) (min) (min) (min) (%)Ⅰ 50 2.30±0.22 3.05±0.11 3.94±1.70 5.61±1.78 55*Ⅱ 50 2.39±0.37 4.25±0.10 4.13±0.90 5.54±0.83 23Ⅲ 50 2.86±0.32▲ 5.11±0.13▲ 4.51±1.23▲ 7.83±0.78▲ 20

表2 不同時點的AAI值(±s)

表2 不同時點的AAI值(±s)

組別 基礎值 手術開始 體動時 手術結束 應答時 清醒時Ⅰ 61.43±1.24 35.39±5.32 38.95±11.23 30.44±4.08 36.89±5.73 60.51±5.70Ⅱ 63.10±1.12 24.51±6.25 42.50±10.10 34.14±5.72 38.65±6.32 54.22±4.64Ⅲ 61.52±1.82 15.45±5.23 43.32±10.23 32.15±6.48 37.51±6.12 55.10±5.86

表3 用藥前后血流動力學的改變(±s)

表3 用藥前后血流動力學的改變(±s)

注：三組間比較P＞0.05，組內與基礎值比較P＜0.05。

組別 指標 基礎值 術中平均 結束時Ⅰ MAP 85.80±9.3 79.45±8.0 87.67±9.0 HR 76.54±10.8 79.10±9.3 80.44±10.6Ⅱ MAP 97.20±9.8 75.50±7.8 88.30±10.1 HR 78.10±9.9 76.50±8.9 91.30±9.7Ⅲ MAP 92.32±8.7 71.00±7.5 74.51±10.6 HR 89.42±11.2 71.50±9.5 71.80±9.7

表4 OAA/S評分、呼吸暫停、術后并發(fā)癥及患者滿意度

2.4 用藥前后血流動力學的改變 從表3可以看出，與用藥前比較三組患者用藥后平均動脈壓及心率均有所下降(P＜0.05)。SpO2無一例低于90%。

2.5 呼吸暫停、術后并發(fā)癥及患者滿意度 從表4可以看出，三組術后惡心腹痛發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。Ⅲ組的呼吸暫停時間、呼吸暫停發(fā)生率比前兩組高(P＜0.05)，Ⅱ組的患者滿意度最高(P＜0.05)。

3 討論

中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP)是近年來出現(xiàn)的可靠的麻醉深度監(jiān)測方法，其波形具有明顯的解剖學定位意義，且能夠反映腦部對刺激的反應方式，與麻醉深度之間存在較好的相關性[2]。AAI(A-line AFX Index)是由Jensen等[3]首先介紹并為臨床成功使用的一新型MLAEP指數(shù)。它同原臨床研究中較多使用的由Mantzaridis等[4]所介紹的聽覺誘發(fā)電Ⅱ相比具有更好的實時性，僅需15～12次掃描，獲取信號的時間延遲為6s。

既往研究表明，AAI 60～100為清醒狀態(tài)，40～60為睡眠狀態(tài)，30～40為淺麻醉狀態(tài)，30以下為外科手術適宜的麻醉深度，而當患者出現(xiàn)體動反應時(麻醉轉淺標志)AAI多超過40[5]。這是本研究將三組AAI的界值設定為40 30和20的原因。本研究結果表明，給藥前患者AAI均≥60，處于清醒狀態(tài)。靜脈注藥后，三組AAI值均不同程度與不同幅度的下降，意識消失時AAI為(25±5)。從麻醉質量整體評價，三組相比較Ⅱ組的體動率低，蘇醒時間短，呼吸暫停時間短，呼吸暫停發(fā)生率低，循環(huán)波動小，患者的滿意度最高。因此，對于人工流產術適宜的麻醉深度為AAI處于30～20。術中出現(xiàn)體動反應同時伴隨AAI的明顯升高。但AAI的有意義變化有明顯的滯后性，當體動出現(xiàn)6～10s后才會出現(xiàn)AAI的明顯變化。筆者認為，對人流這一類的短小手術，AAI預測體動反應的指導意義有限。

有研究指出，AAI在意識從無到有的轉變瞬間突然升高，并推測在腦干網狀結構有一個喚醒中樞，它的“開啟”或“關閉”狀態(tài)決定意識有無，認為麻醉恢復期AAI的突然升高能預測意識恢復[6-7]。本研究中，對所有被觀察者AAI的持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在清醒的即刻AAI出現(xiàn)突然升高，而從術畢至清醒前AAI處于較平穩(wěn)狀態(tài)，波動小。此觀察結果支持上述觀點。

綜上所述，AAI與異丙酚鎮(zhèn)靜深度有較好的相關性，用于人流術中可以指導用藥，維持適當?shù)穆樽砩疃龋苊馓K醒延遲，防止術中知曉。AAI監(jiān)測可減少人流術中體動反應發(fā)生，但對體動反應的預測有滯后性。此外，AAI監(jiān)測的信號采集會因為電極接觸不良、體動等原因出現(xiàn)干擾。因此，AAI用于人流術這類短小手術的實用性有待進一步商榷。

[1]Litvan H,Jensen EW,Revuelta M,et al. Comparison of auditory evoked potentials and the A-line ARX index for monitoring the hypnotic level during sevoflurane and propofol induction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(3):245-249.

[2]Urhonen E,Jensen EW,Lund J.Changes in rapidly extracted auditory evoked potentials during tracheal intubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(6):743-748.

[3]Jensen EW,Nygaard M,Henneberg SW.On-line analysis of middle latency auditory evoked potentials (MLAEP)for monitoring depth of anaesthesia in laboratory rats[J].Med Eng Phys,1998,20(10):722.

[4]Mantzaridis H,Kenny GNC.Auditory evoked potential index:a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia[J]. Anaesthesia,1997,52(11):1030.

[5]劉靖,米衛(wèi)東,張宏.蘭地洛爾對丙泊酚麻醉作用的影響及對氣管插管心血管反應的抑制效應[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(5):291-293.

[6]Gajraj RJ,Doi M,Mantzaridis H,et al.Analysis of the EEG bispectrum,auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness[J].Br J Anaesth,1998,80(1):46-52.

[7]Cajraj RJ,Doi M,Mantzaridis H,et al.Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia[J].Br J Anaesth,1999,82(5):672-678.