兒科PICC導(dǎo)管破損的高危因素分析與護(hù)理對策

鐘婷 林海梅 羅文君

PICC導(dǎo)管在兒童白血病的治療中起著非常重要的作用，是長期進(jìn)行靜脈輸液和化療最理想的安全管道之一，在體內(nèi)最長可留置一年。PICC的并發(fā)癥在臨床也很常見，導(dǎo)管破損是較為少見但又是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以直接影響到患兒的治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。我科自1986～2010年使用PICC導(dǎo)管幾千例，現(xiàn)對2005～2010年508例次PICC發(fā)生30例導(dǎo)管破損的高危因素進(jìn)行分析，并給予及時(shí)維護(hù)，從而延長PICC導(dǎo)管使用壽命，減少患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，并減輕治療費(fèi)用，大大提高患兒的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性淋巴細(xì)胞白血病22例，急性非淋巴細(xì)胞白血病8例。男18例，女12例。年齡3～13歲，平均8歲。置管位置在貴要靜脈13例，頭靜脈8例，肘正中靜脈5例，橈靜脈3例，顳靜脈1例。堵管溶栓引起破損15例，封管選用注射器不當(dāng)引起破損5例，劇烈活動(dòng)引起破損4例，推注造影劑引起破損3例，自行破損(輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漏液)3例。導(dǎo)管破損發(fā)生時(shí)間11～238 d，M為69 d。經(jīng)修剪導(dǎo)管，更換連接器后恢復(fù)使用28例，完全性堵管溶栓不成功致拔管2例。制表如下。

表1 各種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管破損的比率

1.2 材料 本組30例，均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管，其中導(dǎo)管型號3F24例，4F6例。

1.3 處理方法 導(dǎo)管破損的判斷標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管有明顯的切口［1］。輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管體外部分有液體漏出，經(jīng)檢查在導(dǎo)管與圓盤連接處向心方向0.5～1cm處導(dǎo)管有明顯的切口。在無菌操作下剪斷導(dǎo)管破損處，更換連接器，按平時(shí)換藥方法固定好導(dǎo)管。

2 高危因素分析

2.1 堵管溶栓時(shí)用力過度。導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨著時(shí)間的延長而增加［2］。本組由于堵管溶栓引起破損15例，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的50%，是引起導(dǎo)管破損的主要高危因素。原因是溶栓時(shí)用力過度或選用1ml注射器推注液體導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而損傷導(dǎo)管。

2.2 劇烈運(yùn)動(dòng) PICC導(dǎo)管體外部分一般是在肘部，由于肘關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?dòng)，如置管側(cè)手臂提過重的物體，或患兒奔跑，特別是患兒在玩一些要做牽拉動(dòng)作的玩具時(shí)，因過度活動(dòng)牽動(dòng)導(dǎo)管而致導(dǎo)管體外部分容易破損。本組有3例是由于劇烈活動(dòng)引起導(dǎo)管破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的1%。

2.3 靜脈推注或封管時(shí)選擇注射器不正確。本組有5例是在封管時(shí)導(dǎo)管破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率的16.6%。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管承受的輸液壓力是95～125 psi，1ml注射器壓力是 150 psi，5ml注射器是 90 psi，10ml注射器是 60 psi，所以嚴(yán)禁使用＜10ml的注射器進(jìn)行注射、封管及溶栓，以免壓力過大致導(dǎo)管損傷，保持正壓勻速脈沖封管。

2.4 高壓注射泵推注造影劑 PICC導(dǎo)管只可用于常規(guī)輸液或輸液泵給藥，嚴(yán)禁用于高壓注射泵推注造影劑。本組有3例因推注造影劑引起破損，占導(dǎo)管破損發(fā)生率1%。

2.5 輸液時(shí)體位不當(dāng) 輸液時(shí)特別是輸液泵輸液時(shí)患兒肘部彎曲，使液體對局部導(dǎo)管壓力增大，隨著導(dǎo)管使用時(shí)間的延長而增加導(dǎo)管損傷的機(jī)會。

2.6 換藥手法和固定方法不當(dāng) 換藥過程動(dòng)作粗暴，牽連導(dǎo)管，除去或粘貼敷貼方法不對，如將彈性膠布直接貼于導(dǎo)管上等都可能損壞導(dǎo)管。采用6cm×7cm的透明敷貼進(jìn)行導(dǎo)管固定式，敷貼的邊緣正好剛及連接處，未能將導(dǎo)管和連接處同時(shí)固定。由于質(zhì)地較硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠導(dǎo)管，形成折曲，在日?；顒?dòng)中，隨著肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)管的磨損日益加重，最后導(dǎo)致破損［3］。

2.7 置管過程中導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管破裂占穿刺總數(shù)的3%，導(dǎo)管破裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量，針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù)有直接關(guān)系［4］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC留置置入長度的測量方法與導(dǎo)管斷裂的發(fā)生有關(guān)［1］。

2.8 導(dǎo)管擺放位置不當(dāng) 換藥時(shí)導(dǎo)管擺放位置不當(dāng)易出現(xiàn)PICC折管現(xiàn)象，經(jīng)觀察，本組10例導(dǎo)管破損部位剛好在折管處。

2.9 導(dǎo)管老化 本組患者的導(dǎo)管破損時(shí)間為11～238 d，經(jīng)過頻繁的輸液和換藥，已使導(dǎo)管逐漸老化。導(dǎo)管破損與留置時(shí)間長和輸注的藥物濃度高，壓力大有關(guān)［5］。Chow［6］報(bào)道1650例的PICC置管患者中有11例出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂移位，導(dǎo)管折斷處都在導(dǎo)管與連接器的結(jié)合部位，11例PICC置管時(shí)間為7～194d，平均93 d，Chow認(rèn)為導(dǎo)管老化可能是導(dǎo)管斷裂的重要原因之一。消毒液的作用和膠布的刺激是造成導(dǎo)管老化的促發(fā)因素。

3 護(hù)理對策

3.1 針對兒童特點(diǎn)，加強(qiáng)健康宣教。由于兒童活潑好動(dòng)，護(hù)理上難配合的特點(diǎn)，而且思想上未意識到PICC導(dǎo)管的重要性，經(jīng)常玩耍過度，容易造成導(dǎo)管的破損，增加維護(hù)的難度。所以在置管前后都要對家屬及患兒進(jìn)行宣教，避免過度活動(dòng)及在導(dǎo)管附近使用剪刀或尖銳物品，輸液時(shí)盡量不要彎曲肘部，不要玩弄導(dǎo)管，禁止置管側(cè)手臂提重物。給予相關(guān)的書面資料，定期詢問家屬及年長兒對導(dǎo)管知識的掌握程度。對年幼兒采取鼓勵(lì)的方法，配合導(dǎo)管維護(hù)者給以獎(jiǎng)勵(lì)如送玩具、動(dòng)畫書等。通過系統(tǒng)完善的健康教育，提高家屬及患兒對PICC的認(rèn)知程度，保證導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)PICC規(guī)范的護(hù)理操作

3.2.1 嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器進(jìn)行封管及溶栓，以免壓力過大損傷導(dǎo)管，保持正壓勻速封管。遇推注有阻力時(shí)切忌用力沖管，應(yīng)了解原因后采取相應(yīng)措施。導(dǎo)管不完全堵塞時(shí)可用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，導(dǎo)管完全堵塞時(shí)可用5000u/ml尿激酶分次通管直至恢復(fù)通暢。

3.2.2 保持導(dǎo)管的通暢，輸液完畢后用生理鹽水脈沖正壓封管，輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物或采血標(biāo)本后需立即取20ml生理鹽水以手動(dòng)脈沖方式正壓沖洗導(dǎo)管。按照廠家說明，在治療間歇期，每隔7 d沖洗一次導(dǎo)管即可。我們在早期也是按照這一方法操作，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這種方法存在弊端，如患兒劇烈咳嗽，哭鬧時(shí)有可能使血液反流進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)，如果沒有及時(shí)處理容易形成血凝塊堵塞導(dǎo)管。后來我們總結(jié)處于間歇期的要每天封管一次以檢查和保持導(dǎo)管通暢。

3.2.3 換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，自下而上拆除舊敷貼，遇敷貼粘貼過牢可預(yù)先用酒精濕透，在敷貼外層用手加壓穿刺點(diǎn)，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，禁止將膠布直接貼與導(dǎo)管上。換藥時(shí)將PICC體外導(dǎo)管擺放呈“S”狀彎曲，以減輕導(dǎo)管張力。盡量將導(dǎo)管擺放在手背上，讓患兒屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起折管。重視PICC導(dǎo)管末端破損的預(yù)防工作，用3M膠布固定連接器的減壓套管與導(dǎo)管相接處，導(dǎo)管破損率可由10%降到2.3%［7］。

3.2.4 在置管過程中為了防止導(dǎo)管破裂，推動(dòng)導(dǎo)管時(shí)用專用鑷子，鑷子不要夾得太緊，送管時(shí)不要側(cè)拉導(dǎo)管。發(fā)生導(dǎo)管破裂時(shí)，應(yīng)在無菌操作下自破裂處靠穿刺點(diǎn)0.5cm處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽，重新固定導(dǎo)管的位置并做好記錄。

3.2.5 加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通。患兒進(jìn)行特殊檢查如造影檢查時(shí)應(yīng)告知家屬和相關(guān)工作人員有關(guān)PICC的禁忌，如嚴(yán)禁用于高壓注射泵推注造影劑，避免發(fā)生導(dǎo)管損傷的情況。

3.3 專業(yè)培訓(xùn) 對各級護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后才能進(jìn)行有關(guān)PICC管的操作。每班交接并密切觀察導(dǎo)管使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免導(dǎo)管引起的各種并發(fā)癥。

3.4 設(shè)立維護(hù)檔案 PICC導(dǎo)管在兒童血液病的治療中起著非常重要的作用，而且導(dǎo)管的費(fèi)用昂貴，所以對導(dǎo)管的維護(hù)工作就顯的尤為重要。設(shè)立維護(hù)檔案，由專人負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管的維護(hù)，每天檢查導(dǎo)管，每周更換敷貼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并記錄導(dǎo)管的各種情況，隨時(shí)做好家屬及患兒的導(dǎo)管維護(hù)工作，從而延長導(dǎo)管使用壽命，提高患兒的生活質(zhì)量。

4 討論

隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是在兒童血液病治療中的應(yīng)用更顯得尤為重要。但由于兒童年齡小，生性活潑好動(dòng)，難于配合護(hù)理，由于PICC要在體內(nèi)留置長達(dá)一年，兒童思想上更難于接受，因此存在各種高危因素導(dǎo)致PICC導(dǎo)管破損，影響其使用壽命，增加患兒的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，甚至影響治療效果。護(hù)理工作要預(yù)防各種高危因素，避免導(dǎo)管損傷，并通過有效的措施及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，延長期使用壽命。各級護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，重視導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)與患兒和家屬的溝通，共同維護(hù)導(dǎo)管，減少患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，減輕并發(fā)癥的治療費(fèi)用，使治療能順利完成，提高患兒的生活質(zhì)量。

［1］周雪貞，李利華，馮曉玲.兒科104例PICC置管并發(fā)癥高危因素分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(4):50-51.

［2］張?zhí)m菊.深靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(24):3321-3323.

［3］熊恒玉，徐永瓊.PICC導(dǎo)管外露部分破損的原因分析與預(yù)防.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(12):89-90.

［4］崔其亮，陳麗萍，林冰清，等.早產(chǎn)兒經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管91例 次應(yīng)用分析.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17(11):133-134.

［5］唐錫軍，熊文生.PICC管輸液過程中存在的問題和中西醫(yī)防治措施.湖南中醫(yī)雜志，2004，20(5):46-47.

［6］Chow LM，F(xiàn)riedm JN，Macarthur C，et al.Peripherally inserted central catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population.J Pediatr，2003，142(2):141-144.

［7］朱華，于曉昀，曲小麗，等.用3M膠布巧固定預(yù)防PICC導(dǎo)管末端破損.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(3):15.