新液體管理方法的研究與護理對ARDS患者機械通氣的影響

章富蓮

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310011)

新液體管理方法的研究與護理對ARDS患者機械通氣的影響

章富蓮

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310011)

液體管理 每搏輸出量變異度 護理

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中,由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫并導致以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。高通透性肺水腫具ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關。因此,通過積極的液體管理,改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。Picco監(jiān)測儀監(jiān)測每搏輸出量變異度(SVV)是近年來用于預測機體對于液體治療反應性的重要功能性參數[2],PiCCO監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO),并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量。本研究主要是分別通過中心靜脈壓(CVP)與每搏輸出量變異度(SVV)進行補液或利尿探討液體管理的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例ARDS患者均選自2008年8月～2009年6月我科ICU進行有創(chuàng)機械通氣的住院病人(除去心律失常者),診斷標準符合2008年中華醫(yī)學會ARDS診斷指南。男25例,女7例;年齡46～90歲,平均(69±12)歲。其中胰腺炎 8例、吸人性肺炎7例、急性心梗11例、膿毒血癥6例。

1.2 方法 32例患者入住ICU時隨機分成兩組:CVP組和SVV組,每組16人。兩組均進行原發(fā)病治療、機械通氣治療及支持治療。CVP組行右頸靜脈置管(深度根據身高約9～15 cm)進行CVP監(jiān)測(應用壓力換能器),并根據CVP值通過調整補液速度或利尿的方法進行液體控制,當CVP＜8 cmH2O時增加補液,當CVP＞14 cmH2O時應用利尿劑,使維持在10～12 cmH2O。SVV組采用PiCCO監(jiān)測儀(由Pulsion公司生產,德國)進行SVV 監(jiān)測,并根據SVV增加補液或進行利尿的方法進行液體控制,使SVV維持在＜10%,兩組均常規(guī)記錄開始時及24 h后的心率(HR),平均動脈壓(MAP)、pH值、氧合指數(PaO2/FiO2)、尿量(ml/h)等。

2 結果(表1～2)

表1 液體管理開始前兩組指標的比較(±s)

表1 液體管理開始前兩組指標的比較(±s)

注:與CVP組比較,★P＞0.05

組別 HR PH PaO2/FiO2 MAP(mmHg)尿量(ml/h)CVP組 110±20 7.29±0.04 185±14 54±14 59±10 SVV 組 115±16★7.27±0.08★182±11★ 60±10★ 57±8★

表2 液體管理24 h后兩組指標的比較(±s)

表2 液體管理24 h后兩組指標的比較(±s)

注:與 CVP組比較,★P＜0.01,▲P＜0.05

組別 HR pH PaO2/FiO2 MAP(mmHg)尿量(ml/h)CVP組 114±10 7.29±0.19 156±18 58±7 40±7 SVV組96±9★7.47±0.05▲210±24★79±9★79±9▲

3 護理

3.1 密切觀察并記錄患者的生命體征及神志變化,迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑予補液,補液過程中應嚴密觀察SVV數值,以便及時調整補液速度、量及質。遵醫(yī)囑晶體溶液和膠體溶液配合輸入。嚴格記錄24 h出入量,嚴密監(jiān)測尿量的變化,應留置導尿管。尿量是反映腎臟灌流及全身容量是否足夠的敏感指標,嚴格記錄每小時尿量及尿比重。

3.2 嚴格呼吸道管理保持呼吸道通暢 保持呼吸道適宜的溫濕度,呼吸機濕化器水溫保持在35～37℃,防止氣道灼傷和氣道痙攣。濕化液選擇不含電解質的無菌蒸餾水,防止晶體析出肺泡表面,影響肺泡的表面張力?？膳淙肽嫣埂c大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等藥液,每2～4 h霧化吸入1次,稀釋痰液。吸痰時及時吸盡氣管內及口腔分泌物。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。吸痰時選用粗細適宜的一次性吸痰管,口腔、鼻腔與氣道內的吸痰管要嚴格分開,每次吸痰動作要輕柔,做到充分吸凈。

3.3 預防動脈及中心靜脈導管感染和堵塞 導管感染和堵塞是導管廢用的主要原因之一,臨床應采取相關措施。

3.3.1 嚴格無菌操作,防止操作不當造成感染 在護理患者時嚴格做到操作前后洗手。診療用品必須嚴格消毒,并按無菌技術進行操作,疑有無菌物品污染應立即更換,避免醫(yī)源性感染。

3.3.2 做好各種管道的護理 輸液管、導管延伸部分如連接管路、三通、肝素帽等若被污染要及時更換,穿刺部位每天換藥予以碘伏消毒及更換敷料,觀察導管插管周圍有無紅腫、滲血、分泌物等現象,發(fā)現問題及時對癥治療;保持穿刺部位清潔干燥。隨時觀察并妥善安置導管位置。

3.3.3 患者保持合適臥位,置管側肢體避免彎曲,利于導管通暢,并避免導管脫開、漏血、空氣栓塞。導管固定要緊密牢固,防止脫出。

3.3.4 持續(xù)保持導管通暢 頸內靜脈導管嚴禁脂肪、蛋白、血液輸入;PiCCO動脈導管內不殘留血液,并予稀肝素液定時加壓沖洗管道,保證持續(xù)加壓袋的壓力維持在300 mmHg,使血液不會倒流至導管內;每天更換沖洗液。

3.3.5 一般PiCCO導管留置時間可達7～10 d。若患者出現高熱、寒戰(zhàn)等表現,應立即拔除導管,并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。

3.4 保證PiCCO測量SVV值的準確性 因為咳嗽、嘔吐、躁動和體位變化均會影響SVV值的準確,所以應在患者安靜15 min后再重新調整零點監(jiān)測SVV。

3.5 觀察有無PiCCO導管并發(fā)癥的發(fā)生 應注意觀察并記錄四肢皮溫變化及足背動脈搏動情況,每日測量雙下肢腿圍,并注意觀察置管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現,發(fā)現異常應立即拔除導管。

4 討論

臨床上常通過CVP和PAWP間接了解心臟容量負荷來指導液體復蘇。本研究結果中表1顯示,在液體管理開始時兩組病人指標相似,具有可比性。從表2中可以看出,24 h后兩組相比較有明顯差異:SVV組氧合指數明顯升高,作為肺氧合功能的具體表現,氧合指數比氧分壓、血氧飽和度更加準確;心率減慢和平均血壓回升,說明其液體量能滿足循環(huán)系統(tǒng)對血容量的基本要求;血pH值明顯改善和尿量增加表示微循環(huán)或組織灌注得到改善。而CVP組則部分患者出現循環(huán)血容量不足的表現,實驗結束后予補液好轉。目前,采用肺熱量稀釋技術和動脈脈搏輪廓分析技術,通過分析動脈壓力波型曲線下面積而獲得即時的心輸出量,并利用熱稀釋法獲得的心輸出量對此進行校正,實現由動脈脈搏獲得心輸出量的連續(xù)監(jiān)測,并由此獲得SVV數值,其與心指數的相關性很好,可以很好地反映前負荷。SVV持續(xù)監(jiān)測可準確地指導液體復蘇,維持最佳前負荷,防止由于有效循環(huán)血量不足而導致的低灌注,改善液體管理,是一種簡便、有效的實時監(jiān)測手段[3]。SVV監(jiān)測能更好地指導ARDS患者用藥和補液,有利于我們臨床補液護理管理,根據持續(xù)監(jiān)測SVV值及患者病情及時調整補液速度及補液量,從而有效防止補液過量。當然,SVV需要作為一種新的監(jiān)測指標,對預測液體治療的效果具有很好的指導意義,但也有一些局限,需要在今后護理工作中不斷探究以待進一步提高。

[1]胡煒.血管外肺水與胸腔內血容量測定對ARDS患者診治的指導意義[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2008,6(5):389-391.

[2]姚尚龍.每搏輸出量變異度——功能性血流動力學監(jiān)測的重要指標[J].中華生物醫(yī)學工程雜志,2008,14(4):241-243.

[3]劉松橋,邱海波.每搏輸出量變異度和胸腔內血容量指數對失血性休克犬容量狀態(tài)的評價[J].中華外科雜志,2006,44(17):1216-1219.

Fluid management Stroke volume variability Nursing

章富蓮(1978-),女,本科,主管護師,從事臨床護理工作

R471,R473.5

A

1002-6975(2010)15-1428-02

2010-02-14)