曾 穎 姚 莉 胡瑋琳

1 重慶市第三人民醫(yī)院老年呼吸科（400014）

2 重慶市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（400014）

3 重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科（400014）

機(jī)械通氣包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣又包括氣管插管和氣管切開，是搶救嚴(yán)重呼吸障礙患者的重要措施，它的應(yīng)用為搶救患者爭(zhēng)取了時(shí)間和條件。近兩年來隨著機(jī)械通氣技術(shù)的成熟完善，呼吸機(jī)在臨床上使用越來越頻繁。而呼吸機(jī)是臨床上風(fēng)險(xiǎn)最高的治療設(shè)備[1]，只有在全面有效的護(hù)理措施保證下，才能發(fā)揮其積極作用，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理具有十分重要的意義。現(xiàn)就將重慶市第三人民醫(yī)院2006年1月至2009年7月期間重慶市第三人民醫(yī)院行機(jī)械通氣護(hù)理中存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，以提高機(jī)械通氣的護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年7月期間。重慶市第三人民醫(yī)院應(yīng)用機(jī)械通氣患者212例，男178例，女34例，年齡65～102歲，平均年齡（78±3）歲，行無創(chuàng)通氣122例，氣管插管69例，氣管切開21例，機(jī)械通氣時(shí)間7h～3年。使用機(jī)械通氣后明顯緩解152例，占71.7%，部分緩解44例，占20.8%，癥狀改善不明顯16例，占7.5%。

1.2 方法

將212例護(hù)理病例中存在的問題進(jìn)行分析，患者每出現(xiàn)一種問題均記錄在案，若一個(gè)患者一種護(hù)理問題發(fā)生多次，按一人計(jì)算。統(tǒng)計(jì)存在的問題及問題的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

本組病例中存在的護(hù)理問題以不能及時(shí)處理報(bào)警、氣道濕化不足、舒適度改變發(fā)生率較高，見表1。

表1 212例護(hù)理病例中存在的問題及問題發(fā)生率

3 結(jié)果分析

重慶市第三人民醫(yī)院是所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，由于各種原因，籌建中的ICU病房一直未拿入臨床使用，因此各科的危重患者及急需行機(jī)械通氣的患者都只能在本科室進(jìn)行處理。由于護(hù)士流動(dòng)性大，各科需要行機(jī)械通氣的病例有限，盡管每年醫(yī)院都在進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，但當(dāng)遇到機(jī)械通氣的患者，護(hù)士還是有些生疏（除呼吸科外），對(duì)機(jī)械通氣?？谱o(hù)理知識(shí)掌握不到位，表現(xiàn)在插管前準(zhǔn)備不充分，插管后，對(duì)常見報(bào)警不能處置，氣道濕化不夠，無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，對(duì)患者缺乏人性化的關(guān)懷等，究其問題存在主要有以下原因。

3.1 護(hù)士人力資源不足

一方面，由于護(hù)士待遇低，工作辛苦，特別是高年資護(hù)士，因上中夜班困難，部分要求調(diào)入后勤，導(dǎo)致臨床護(hù)士相對(duì)短缺。另一方面，由于醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，人們需求的提高，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍提出了更高的要求，護(hù)理內(nèi)容大幅增加，以前的打針，發(fā)藥，生活護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代人們對(duì)護(hù)理需求，護(hù)理人員忙于應(yīng)付日常工作，沒有足夠的時(shí)間去學(xué)新技術(shù)。再有，單位現(xiàn)有的用工模式，使醫(yī)院在編護(hù)士逐漸減少，只能大量使用聘用護(hù)士，而這部分護(hù)士流動(dòng)性大，不穩(wěn)定，即使有新的臨床護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充，但由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)了對(duì)機(jī)械通氣患者護(hù)理不到位的現(xiàn)象。

3.2 缺乏?？谱o(hù)士，護(hù)士對(duì)?？浦R(shí)不熟悉

由于重慶市第三人民醫(yī)院ICU病房還未投入使用，因此各科的危重患者及急需行機(jī)械通氣的患者都只能在本科室進(jìn)行處理，由于病例數(shù)受限，因此醫(yī)院缺乏一批在機(jī)械通氣方面比較熟悉的?？谱o(hù)士。同時(shí)由于由于護(hù)士流動(dòng)性大，她們對(duì)?？浦R(shí)不熟悉，盡管通過帶教老師的培訓(xùn)，但是年輕護(hù)士更多的是知其然，不知其所以然。因此在評(píng)估患者時(shí)，由于掌握知識(shí)的局限性，不能及時(shí)、全面評(píng)估，造成一些問題不能及時(shí)處理。當(dāng)病房（除呼吸科外）有機(jī)械通氣的患者時(shí)，盡管有呼吸科護(hù)士指導(dǎo)，但畢竟是有限的。不可能每個(gè)問題都講到。因此，使用呼吸機(jī)過程中，部分護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生認(rèn)識(shí)不足，對(duì)患者或家屬提出的問題不能及時(shí)回答處理，不僅引起家屬或患者的不滿，同時(shí)影響患者愈后，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.3 部分護(hù)士缺乏良好慎獨(dú)精神

很多時(shí)候護(hù)士的操作是在沒人監(jiān)視的情況下完成的，這就要求護(hù)士要有良好慎獨(dú)精神，高度的責(zé)任心。一些護(hù)士不注重這方面的修養(yǎng)，出現(xiàn)一些因責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生的問題，如氣道未按時(shí)濕化，吸痰時(shí)無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，未定時(shí)翻身等給患者造成并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 法律意識(shí)不強(qiáng)

護(hù)士在護(hù)理工作中，只注重自己如何完成當(dāng)天的護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作中涉及的法律問題重視不夠，而需進(jìn)行機(jī)械通氣的患者病情往往危、急、重，隨時(shí)可發(fā)生意外，護(hù)士所有的操作都在家屬的眼皮下，稍有疏忽，就會(huì)引起家屬不滿，甚至投訴，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4 對(duì) 策

4.1 合理配備人力資源

護(hù)理人力資源的合理配置與有效使用是醫(yī)療保障的重要部分，護(hù)理人員的配置與護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度密切相關(guān)[2]。隨著《護(hù)士條例》的出臺(tái)，對(duì)臨床護(hù)理人員的配置作了明確規(guī)定：要求在2010年，全國三級(jí)甲等醫(yī)院必須達(dá)到床護(hù)比1∶0.4，這在一定程度上對(duì)臨床護(hù)理人員配置起到指導(dǎo)作用，同時(shí)也給臨床護(hù)理人員配置提供了較好的法律保障。針對(duì)目前護(hù)理隊(duì)伍中聘用人員多，流動(dòng)性大的特點(diǎn)，重慶市第三人民醫(yī)院采取了給聘用護(hù)士購買“5”險(xiǎn) ，提高獎(jiǎng)金待遇，加強(qiáng)人性化管理等方面穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍；同時(shí)，通過市衛(wèi)生局公招，加大在編護(hù)士的編制，這些措施使臨床一線護(hù)士的數(shù)量進(jìn)一步提高。

4.2 注重護(hù)士機(jī)械通氣?？浦R(shí)的培訓(xùn)及加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)

隨著呼吸機(jī)的廣泛使用，2008年起，重慶市第三人民醫(yī)院加大對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，形成上級(jí)醫(yī)院—本院—科室相結(jié)合的三級(jí)培訓(xùn)體系，每年醫(yī)院將派3～5名護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)，回來后全院傳達(dá)。護(hù)理部每月組織專題理論講座1-2次，每年開展機(jī)械通氣操作培訓(xùn)班一次，科室根據(jù)呼吸機(jī)使用情況，出現(xiàn)問題，每周開展專題討論學(xué)習(xí)一次。醫(yī)院制定了機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)，機(jī)械通氣觀察數(shù)據(jù)記錄表，規(guī)范了操作程序，觀察內(nèi)容，讓護(hù)士有據(jù)可依。同時(shí)護(hù)理部每年舉辦《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識(shí)。讓全體護(hù)士從觀念上轉(zhuǎn)變，思想上重視，行為上落實(shí)，規(guī)范護(hù)士行為。

4.3 盡快將ICU病房投入使用，集中資源讓患者受益

作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，ICU病房每年將收治大量的危重患者，以及醫(yī)院開展的新技術(shù)的患者等，不僅使患者集中化，醫(yī)院設(shè)備集中化，也使管理集中化，否則，不僅造成醫(yī)院資源浪費(fèi)，也是醫(yī)院醫(yī)療糾紛高發(fā)的根本原因。目前，院領(lǐng)導(dǎo)已引起重視，已于去年開始籌建ICU病房，今年年底可能投入使用，由于所有護(hù)理人員都通過專業(yè)嚴(yán)格培訓(xùn)，相信機(jī)械通氣的患者護(hù)理中的問題將進(jìn)一步降低。

4.4 完善質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題[3]。首先針對(duì)重慶市第三人民醫(yī)院目前機(jī)械通氣護(hù)理中存在的問題，不斷修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)考核，護(hù)士不僅要知其然，還要知其所以然，要求每位護(hù)士必須熟悉檢查標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際切實(shí)結(jié)合。其次醫(yī)院建立院科兩級(jí)機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控組，科室以病房護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)骨干為成員組成質(zhì)控小組，隨時(shí)對(duì)護(hù)理工作中的問題進(jìn)行檢查督導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給當(dāng)事人提出。護(hù)理部不定期到病房抽查，對(duì)其中存在的問題在院質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行分析、講解，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。

護(hù)士是機(jī)械通氣患者護(hù)理的執(zhí)行者及病情的密切觀察者，只有建立完善的機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不僅規(guī)范護(hù)士的行為，也對(duì)護(hù)士進(jìn)行機(jī)械通氣的護(hù)理起指導(dǎo)作用。隨著機(jī)械通氣的護(hù)理研究新進(jìn)展，護(hù)士需不斷學(xué)習(xí)，減少護(hù)理中出現(xiàn)的問題，提高護(hù)理質(zhì)量。在整個(gè)護(hù)理工作中，按照規(guī)范，以慎獨(dú)精神，確?；颊叩陌踩鳛榛緶?zhǔn)則，保證機(jī)械通氣安全、有效。

[1] 周丹,劉延武.機(jī)械通氣的臨床培訓(xùn)和質(zhì)量保障[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2004,9:39-40.

[2] 楊維.護(hù)理人力資源配置與患者滿意度相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,12(42):1119.

[3] 郭忠榮.1272份護(hù)理文書中存在的問題分析與對(duì)策[J].中國護(hù)理管理,2009,9(5):64.