無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)78例

許敏 楊潔

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限為特征的疾病，氣流受限為不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。AECOPD常因呼吸道感染、氣流阻塞、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭。臨床上常規(guī)以吸氧、抗感染、通暢氣道、改善通氣等治療，難以達(dá)到滿意療效，重癥患者需機(jī)械通氣治療。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，臨床多采用氣管插管、氣管切開(kāi)等方法建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療。但上述方法由于患者的耐受性差、并發(fā)癥多、容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴難以脫機(jī)、費(fèi)用較高等原因使治療難以常規(guī)開(kāi)展。近年來(lái)隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的逐漸加深，無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)的正壓通氣可以改善缺氧、維持氣道的通暢、增加CO2的排出，從而糾正Ⅱ型呼衰，使患者避免氣管插管或切開(kāi)上機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年1月至2009年6月在我院治療的AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年06月住院的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者78例，男48例，女30例。年齡50～81歲，平均年齡68歲。病程6～38年。并符合以下條件:①入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，即呼吸空氣PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=1.33 Kpa)且 PaCO2≥50 mmHg;②患者神志清醒，有自主排痰意識(shí);③無(wú)影響面罩使用的面部畸形;④無(wú)自發(fā)性氣胸;⑤同意使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣并簽署知情同意書(shū)。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］?；颊呔泻粑щy、咳嗽、咳痰能力下降，18例有輕度意識(shí)障礙，2例肥胖患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，對(duì)于3例有肺大泡的患者，控制吸氣壓力在12 cmH2O以內(nèi)，并注意密切觀察，未發(fā)生氣胸。

1.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)治療后呼吸困難改善，血?dú)饣謴?fù)或接近正常，最終無(wú)須行氣管插管，康復(fù)出院。

1.3 治療方法 所有病例均使用NPPV同時(shí)積極控制肺部感染、祛痰，應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、靜滴氨茶堿。對(duì)PaCO2超過(guò)90 mmHg或有嗜睡表現(xiàn)者，在通氣的同時(shí)靜滴可拉明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，配合營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)少數(shù)氣道分泌物多者在通氣間期予以吸痰(包括纖支鏡吸痰)。NPPV使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP-vision呼吸機(jī)，根據(jù)患者具體情況選擇全鼻面罩，選用的工作模式S/T。吸氣壓力(IPAP)從8～10 cmH2O開(kāi)始，最終壓力14～20 cmH2O(3例肺大泡患者所選用的吸氣壓力在12 cmH2O以內(nèi))。呼氣壓力(EPAP)4～6 cmH2O(因vision呼吸機(jī)EPAP最低值為4 cmH2O)。根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，使SaO2維持在90%以上。通氣時(shí)間視患者情況而定，最短6 h/d，最長(zhǎng)18 h/d。通氣間期予以吸氧濃度30% ～35%并輔助拍背，鼓勵(lì)咳痰或予以吸痰，意識(shí)清醒者可飲水、進(jìn)食。通氣天數(shù)為3～14 d。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察無(wú)創(chuàng)通氣治療前和治療2 h、24 h以及治療結(jié)束后的動(dòng)脈血?dú)夥治?、心?HR)、呼吸頻率(RR)。

表1 78例NPPV治療前、治療中及治療后心率、呼吸和血?dú)夥治鲎兓?/p>

2 結(jié)果

BiPAP-vision呼吸機(jī)通氣治療前，患者均有呼吸困難、咳嗽、咳痰能力下降，18例有意識(shí)障礙。治療后上述癥狀均有不同程度緩解，意識(shí)障礙恢復(fù)，血壓無(wú)明顯變化。78例患者BiPAP-vision呼吸機(jī)通氣治療前后血?dú)夥治?、HR、RR變化見(jiàn)表1。表1顯示呼吸機(jī)治療前患者的PaO2、PaCO2、pH、RR、HR、SaO2與使用呼吸機(jī)治療24 h后相比較有顯著性差異(P＜0.05)。NPPV治療2 h后PaO2、PaCO2明顯改善;24 h后HR、RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH 明顯改善。不良反應(yīng):通氣過(guò)程中出現(xiàn)胃脹氣3例，1例經(jīng)胃腸減壓后緩解，2例未作處理自行緩解;無(wú)改氣管插管或死亡病例。

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD發(fā)展過(guò)程中的一種并發(fā)癥，對(duì)于輕度的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭及Ⅰ型呼吸衰竭，常規(guī)治療多可以恢復(fù)良好。然而，當(dāng)AECOPD致一定程度的缺氧及CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)，適當(dāng)?shù)耐庵С挚杉霸缈刂撇∽兂潭炔⒖煞乐购粑ソ叩倪M(jìn)一步加重。有創(chuàng)通氣對(duì)于治療中重度呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，效果早已肯定，但由于需氣管插管或氣管切開(kāi)，給患者帶來(lái)一定的痛苦，亦可引起多種并發(fā)癥，如氣管損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，且費(fèi)用昂貴，被很多患者及其家屬拒絕。無(wú)創(chuàng)正壓通氣因不需行氣管插管，使用方便，并可減少因插管或氣管切開(kāi)所致的肺內(nèi)感染，且費(fèi)用較低，因而應(yīng)用指征較寬。本文所收集的78例患者均達(dá)到中度以上的呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，BiPAP-vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)提供的高壓(IPAP)可以幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時(shí)改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效死腔氣量，進(jìn)而提高PaO2、SaO2;而低壓(EPAP)則起到了PEEP的作用，改善了氧合功能，同時(shí)可以部分抵消COPD患者的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，降低呼吸功耗、改善呼吸機(jī)的觸發(fā)和人機(jī)協(xié)調(diào)性;另一方面，EPAP還可以使氣道的等壓點(diǎn)下移，防止呼氣相氣道過(guò)早陷閉，從而改善通氣，有利于CO2的排出，降低PaCO2［2］。BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使患者度過(guò)急性加重期。本文78例AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)Bi-PAP無(wú)創(chuàng)通氣治療24 h后，與治療前比較血?dú)夥治?、生命體征有明顯改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異，成功糾正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了臨床癥狀，避免了氣管插管或切開(kāi)及有創(chuàng)機(jī)械通氣，且無(wú)一例發(fā)生氣胸。經(jīng)口鼻面罩BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸已成為COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的絕對(duì)適應(yīng)癥之一，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用、縮短住院天數(shù)、降低病死率［3］。在使用前應(yīng)耐心向患者及家屬說(shuō)明使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的必要性及正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，提高依從性。注意觀察病情，注意濕化，指導(dǎo)患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時(shí)置胃管排氣，加強(qiáng)護(hù)理，均能更好提高療效。在應(yīng)用過(guò)程中若出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重的上消化道出血、低血壓、心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)停用。對(duì)極度危重的呼吸衰竭或無(wú)自主呼吸者，無(wú)創(chuàng)通氣尚不能替代有創(chuàng)通氣。對(duì)呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行有創(chuàng)通氣?？傊?，早期合理使用經(jīng)口鼻面罩BiPAP呼吸機(jī)臨床可以取得良好的治療效果，可明顯縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，且使用方便、操作靈活，患者痛苦小，更容易為患者、家屬所接受，值得醫(yī)院普通病區(qū)推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):7-16.

［2］王保國(guó).實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:180.

［3］孫德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急劇加重的治療原則與策略.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(5):297.