曹銘華,熊福水,吳明超,高黎明

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科,江西景德鎮(zhèn)333000)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病,30%～70%SAH患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣,約有1/3的病例,其腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能損害,并最終發(fā)展為腦梗死[1]。鹽酸法舒地爾是一種新型的擴(kuò)張血管藥物,對(duì)正常腦血管床血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示,持續(xù)靜脈滴注法舒地爾可以劑量依賴性增加局部的腦血流量[2]。本研究以尼莫地平為對(duì)照,探討鹽酸法舒地爾對(duì)SAH后腦血管痙攣的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

40例SAH后腦血管痙攣患者均為2008年1月至2009年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院住院患者,按序貫實(shí)驗(yàn)分為2組,其中治療組20例,男12例,女8例,年齡 20～76例;Hunt或 Hess分級(jí):1級(jí)1例、2級(jí)6例、3級(jí)10例和 4級(jí) 3例,神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(38.0±17.4)分。對(duì)照組男13例,女 7例,年齡22～72歲;Hunt或 Hess分級(jí):1級(jí)2例、2級(jí)7例、3級(jí)9例和4級(jí)2例,神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(39.0±18.2)分。2組一般資料具有可比性。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):入院后經(jīng)頭顱CT證實(shí)為SAH,估計(jì)發(fā)生腦血管痙攣危險(xiǎn)性較高,并進(jìn)行Hunt或Hess分級(jí)和神經(jīng)功能缺損評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重肝、腎功能損害,有腦梗死或腦內(nèi)血腫,孕婦及可能妊娠者。

1.2 治療方法

治療組給予鹽酸法舒地爾(商品名:川威,天津虹日藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào):080126)30 mg加入生理鹽水100 mL靜脈點(diǎn)滴,2次?d-1,入院第1天開始,連用14 d;對(duì)照組給予尼莫地平(北京四環(huán)科寶制約有限公司生產(chǎn),批號(hào):08041012)10 mg加入生理鹽水50 mL中持續(xù)靜脈微泵輸入,2次?d-1,連用14 d。2組同時(shí)給予降顱壓、止血、補(bǔ)充水電解質(zhì)及預(yù)防感染等治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)定依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:①基本治愈:功能缺損評(píng)分減少 90%～100%;②顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少 46%～89%;③進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少 18%～45%;④無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少或增加不足18%;⑤惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以上;⑥死亡。總有效率為基本治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步的例數(shù)總和占各組例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組;對(duì)照組中有1例死亡,死亡原因?yàn)樵俪鲅?。見?。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 不良反應(yīng)

治療組中有1例患者出現(xiàn)低血壓,經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn),無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

自1985年Madule及Axel發(fā)現(xiàn)新ras基因成員rho基因以來(lái),隨著Rho/Rho酶信號(hào)通路病理作用研究的深入,目前已證實(shí),Rho/Rho激酶是多種病因?qū)е碌男哪X血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理途徑[4]。Rho/Rho激酶信號(hào)通路是體內(nèi)普遍存在的1條信號(hào),它通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白骨架的聚合狀態(tài)而扮演著“分子開關(guān)”角色,參與多種細(xì)胞功能,血管平滑肌細(xì)胞是血管收縮的主要細(xì)胞單位。

傳統(tǒng)藥物如Ca2+拮抗劑尼莫地平是通過(guò)影響細(xì)胞膜上的受體或者Ca2+通道來(lái)控制進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca2+,從而引起血管舒張。而Rho激酶本身存在于細(xì)胞內(nèi),它可以直接作用于肌球蛋白鏈,作用位點(diǎn)更低、更直接。

SAH最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形,約占57.0%,近20.0%～25.0%患者在動(dòng)脈瘤首次破裂中死亡,腦血管痙攣是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死致殘的主要原因,約有13.5%的動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH患者因腦血管痙攣而死亡或殘廢,在致殘患者中約39.0%因腦血管痙攣而引起[5]。腦血管痙攣的治療采用的藥物有3H療法、鈣通道阻滯劑、Rho激酶抑制劑、他汀類藥物等。Rho激酶抑制劑法舒地爾能夠雙重抑制磷酸化,可以同時(shí)作用于幾個(gè)誘發(fā)腦血管痙攣的蛋白激酶的關(guān)鍵單位,包括:①肌漿球蛋白氫鏈激酶:為引起血管平滑肌收縮最后共同通路;②蛋白激酶C:通過(guò)磷酸化使血管平滑肌收縮,同時(shí)使自由基增多;③Rho激酶:抑制肌漿球蛋白磷酸激酶激活肌漿蛋白氫鏈的去磷酸化過(guò)程。同時(shí)法舒地爾還可抑制其他縮血管物質(zhì),阻止Ca2+內(nèi)流,并阻礙無(wú)Ca2+存在的條件下由脫氫腎上腺素或前列腺素F2所引起的血管收縮反應(yīng),從而產(chǎn)生有效地抗血管痙攣的效應(yīng)[6]。此外,法舒地爾可通過(guò)有效降低血液黏稠度、紅細(xì)胞黏稠度、血細(xì)胞比容和防止血小板聚集來(lái)改變血流動(dòng)力學(xué),增加腦血流,促進(jìn)腦微循環(huán),起到腦保護(hù)作用[7],對(duì)SAH后腦血管痙攣所引起的缺血性腦血管病有治療作用[8]。

本研究表明,治療組總有效率為85.0%,對(duì)照組總有效率為65.0%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明鹽酸法舒地爾和尼莫地平對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣治療均有效,但鹽酸法舒地爾療效更佳。治療組除有1例低血壓外,其余無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,提示鹽酸法舒地爾是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的一種安全、有效的藥物。

[1] 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中專家委員會(huì).動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(下)[J].中國(guó)腦血管病雜志,2009,6(7):389-393.

[2] Shimokawa H,Takeshita A.Rho-kinase is an important therapeutic target in cardiovascular medicine[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25(9):1767-1775.

[3] 中華神經(jīng)病學(xué)分會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,9(6):381-383.

[4] Amano M,Fukata Y,Kaibuchi K.Regulation and functions of rhoassociated kinase[J].Exp Cell Res,2000,261(1):44-51.

[5] Jannjua N,Mayer S A.Cerebral vasospam for subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin Cfit Care,2003,9(2):113-119.

[6] 馬景鑑,楊樹源,魏源,等.鹽酸法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的臨床Ⅱ期試驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(1):36-40.

[7] Hitomi A,Satoh S I,Ikegaki I,et al.Hemoheological abnormaities in experimental cerebral ischemia and effects of protein kinase inhibitor on blood fluidity[J].Life Sci,2000,67(16):1929-1939.

[8] 佟懷宇,余新光,許百男.鹽酸法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)報(bào),2002,23(1):53-55.