乙型肝炎病毒感染標(biāo)志物與肝癌關(guān)系的前瞻研究*

孫 燕 陸培新 王金兵 吳 燕 張啟南 陳陶陽

原發(fā)性肝癌（肝癌）是全球第六大常見癌癥，江蘇省啟東市是國內(nèi)外罕見的肝癌高發(fā)地區(qū)，30多年的癌癥登記資料顯示，啟東肝癌的粗發(fā)病率（CR）平均為60.69/10萬，是全國肝癌發(fā)病率的2倍多。20世紀(jì)80年代，啟東肝癌患者中89%伴有乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]。筆者自1988年起對江蘇省啟東市515例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者進行了連續(xù)20年的定期隨訪觀察，以探討當(dāng)?shù)豀BV感染標(biāo)志物（HBVM）與肝癌發(fā)生的關(guān)系。

1 對象與方法

1．1 研究對象 在肝癌高發(fā)的江蘇省啟東市某區(qū)七個鄉(xiāng)內(nèi)，隨機抽取男性、年齡20～60歲、既往血檢中曾出現(xiàn)過HBsAg陽性者，采血復(fù)查，半年內(nèi)連續(xù)2次HBsAg均陽性者列入前瞻隊列，進行定期隨訪觀察。隨訪過程中，剔除1年內(nèi)死亡或診斷為包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者，最終入選研究對象共515例，平均年齡37.6歲，中位年齡36歲。隨訪時間為1988年7月15日—2008年7月14日。

1．2 方法

1.2.1 隨訪觀察 前3年每半年臨床隨訪1次、以后每年臨床隨訪1次，詢問個人健康狀況，采血進行實驗室檢測。采集的血液部分用于即時檢測，其余的置于-30℃冰柜中，建立可供繼續(xù)應(yīng)用的血清庫。對有明顯自覺癥狀或血檢異常者，作B超或CT等檢查以明確診斷。每次隨訪結(jié)果均詳細(xì)記錄于個人健康檔案，腫瘤發(fā)病和死因均與當(dāng)?shù)厝巳喊┌Y登記報告和全死因登記報告資料核對。

1.2.2 實驗室檢測 隨訪時采集外周血，檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT，賴氏法）、HBsAg（美國Abbott公司試劑）、甲胎蛋白（AFP，放射免疫法，試劑盒由北京原子能研究所提供）。第1次血液檢查用酶免法檢測HBVM 5項：乙肝表面抗原（HBsAg，1）、乙肝表面抗體（HBsAb，2）、乙肝e抗原（HBeAg，3）、乙肝e抗體（HBeAb，4） 和乙肝核心抗體（HBcAb，5），HBVM模式的代碼由出現(xiàn)陽性項目的序號組成，試劑由上?？迫A試劑公司提供。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 隊列現(xiàn)狀 隊列中已死亡187例，328例繼續(xù)隨訪。死亡者中，肝癌107例，肝硬化28例，胃癌7例，肺癌6例，膀胱癌、骨腫瘤各2例，胰腺癌、直腸癌、淋巴肉瘤各1例，其他原因32例。

2．2 肝癌發(fā)生情況 隊列合計觀察總?cè)四陻?shù)為8 278，發(fā)生肝癌111例，發(fā)生率1 340.90/10萬人年。肝癌患者平均生存期1年零3個月，診斷年齡29～72歲，平均48.8歲，中位年齡43歲，各隨訪年度肝癌發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.72，P>0.05），見表1。各年齡組肝癌發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），41～年齡組顯著高于其他各組，21～年齡組與31～年齡組相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），51～年齡組與21～、31～年齡組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2．3 HBVM模式與肝癌、肝硬化 隊列血清HBVM陽性組合表現(xiàn)為15、135、145、125、1235、1245、1345共7種模式，15、135、145模式為3種主要模式，占隊列的百分比分別為38.83%（200/515）、15.92%（82/515）和44.08%（227/515），此3種主要模式的百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=104.53，P＜0.01），135模式低于其他兩種模式（χ2分別為67.99和97.20，P＜0.01），15、145模式間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.916，P＞0.05）。肝癌患者血清HBVM組合中15、135、145模式所占百分比分別為39.64%（44/111）、23.42%（26/111）、35.14%（39/111），此3種主要模式的百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.065，P＜0.05），15模式高于135模式（χ2=6.760，P＜0.01），145模式與15、135模式間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.481和3.676，P＞0.05）。隊列中3種主要模式肝癌發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），135模式顯著高于145模式（P＜0.01）。肝硬化死亡28例，年齡35～79歲，平均55.3歲，中位年齡52歲；隊列中3種主要模式肝硬化死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），135模式高于其他兩種模式（P＜0.01），見表3。

表1 隊列各隨訪年度肝癌發(fā)生率

表2 隊列各年齡組肝癌發(fā)生率比較

2．4 不同年齡組HBVM主要模式分布 隊列各年齡組3種主要模式和其他模式的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.93，P>0.05），見表4。

表3 HBVM組合模式與肝癌發(fā)生及肝硬化死亡比較

表4 不同年齡組HBVM主要模式

3 討論

HBV感染現(xiàn)被公認(rèn)為原發(fā)性肝癌的主要病因，估計全球60%～80%的肝癌由HBV引起[2]。本研究隊列515例HBsAg攜帶者20年中發(fā)生肝癌111例（21.55%），與當(dāng)?shù)叵嗤瑫r間段內(nèi)20～60歲男性相比，肝癌發(fā)生率提高近7倍（1 340.90/10萬人年vs 184.5/10萬人年），證實HBsAg攜帶者是肝癌高危人群，HBV感染與肝癌發(fā)生密切相關(guān)；肝癌診斷的中位年齡由48歲[3]提前至43歲，平均生存期從9個月[3]延長為1年3個月，說明對肝癌高危人群進行定期隨訪觀察,能有效地使肝癌患者得到早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，延長生存期。

HBV是一種非細(xì)胞毒性病毒,其進入機體后?？梢鹨幌盗袕?fù)雜的免疫反應(yīng)，病情輕重由宿主和病毒免疫應(yīng)答相互作用結(jié)果決定，一部分宿主免疫應(yīng)答不能清除HBV，導(dǎo)致慢性HBV感染[4]。本研究隊列中免疫應(yīng)答主要表現(xiàn)為血清HBVM 15、135和145陽性。據(jù)報道，啟東135陽性慢性乙型肝炎患者中96.15%可檢出HBV DNA[5]，HBeAg陽性者HBV DNA水平高于陰性者[6]，HBV DNA水平與慢性乙型肝炎進展密切相關(guān)，是肝細(xì)胞癌發(fā)生的重要而獨立的危險因子[7]。本隊列135模式肝癌發(fā)生率高達2 284.71/10萬人年，肝硬化死亡率顯著高于15、145模式，提示135陽性者體內(nèi)活躍的HBV復(fù)制可能誘導(dǎo)機體反復(fù)進行免疫清除，加重肝臟損傷，同時也增加了基因整合和突變的機會，與其他模式相比，更易向肝硬化、肝癌發(fā)展。145模式肝癌發(fā)生率顯著低于135模式，說明HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，病毒復(fù)制減少，病情相對趨于穩(wěn)定。因此，通過抗病毒治療等手段來抑制或降低HBV復(fù)制或許是延緩和解除肝癌發(fā)生的有效途徑。

國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，肝癌患者中145陽性率在各種HBVM組合中最高[8-9]。與此不同，本研究隊列肝癌患者HBVM組合中15模式所占百分比最高，與啟東肝癌患者中HBVM 15模式顯著高于其他模式[10]的報道基本一致。郭霞等[11]發(fā)現(xiàn)啟東地區(qū)肝癌患者中HBV基因組前C區(qū)和核心啟動子區(qū)的突變顯著增高，可能與肝癌發(fā)生有關(guān)，這或許是啟東肝癌患者中多見HBV e系統(tǒng)缺失的原因之一，而啟東HBV感染者發(fā)生肝癌是否有特殊的促發(fā)因子值得進一步研究。

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