文／萬成考 武毅峰 孫 巍

Wenzhou MSA

2.大連海事局

Dalian MSA

目前，在我國一些海事調(diào)查中，往往強調(diào)尋找事故發(fā)生的直接原因及直接責任人，而實際上，海上事故發(fā)生的原因包括船舶管理、人員操作等多方因素。對海事調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計顯示，在造成事故的原因中，船員的人為因素占了近80%；在導(dǎo)致船員人為因素產(chǎn)生的過程中，涉及船舶管理因素的占了80%左右；在導(dǎo)致船舶管理因素產(chǎn)生的過程中，涉及岸上管理的又占80%左右。由此可見，在造成海上事故的因素中，涉及公司岸上管理因素的占了51%左右，這意味著海事的發(fā)生不僅與船員有關(guān)，還和公司的管理有著非常密切的關(guān)系。1993年11月，國際海事組織以A.741（18）號決議通過了《國際船舶安全營運和防止污染管理規(guī)則》（ISM規(guī)則），并由SOLAS 1974締約國大會于1994年6月決定強制實施，使其成為強制性規(guī)則。ISM規(guī)則通過規(guī)范公司管理工作，提高了船舶安全管理和防污染水平，同時也為我們從公司安全管理和運營角度探尋海事發(fā)生的深層次原因提供了依據(jù)。

一、海事調(diào)查的目的

《國際海事組織海事調(diào)查章程》中對事故調(diào)查的目的做出了明確的規(guī)定，海事調(diào)查的目的是防止將來類似的事故再次發(fā)生。它是通過調(diào)查、核查事故的原因，查明事故的原因和促成因素，通過收集和分析資料，最后得出結(jié)論，這種調(diào)查的目的不是確定賠償或責任比例。

目前的海事調(diào)查工作通常還停留在尋找導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因上。找到需要承擔海事責任的責任人，對其進行教育和行政處罰，這只是表層的分析。為了避免同類事故再次發(fā)生，需要找到發(fā)生海事的間接原因，以及隱藏在這些原因背后的管理因素，也就是尋找深層次的原因，如船舶管理的缺陷以及公司管理的疏忽等等，而ISM/NSM 規(guī)則和SMS文件恰好對船舶管理和公司管理做出了具體的要求。

二、安全管理體系的運行現(xiàn)狀

ISM規(guī)則與IMO以往制定的規(guī)則明顯不同。首先，它既不是針對船舶或船舶設(shè)備等硬件的技術(shù)標準或要求，也不是針對船員的技術(shù)標準或要求，而是針對負責船舶營運公司的標準和要求，它把公司管理作為預(yù)防海上事故的重點；其次，該規(guī)則把安全系統(tǒng)工程原理和方法運用于海上安全和防污染管理，其核心是要求船公司建立、實施和保持安全管理體系。

ISM/NSM 規(guī)則及SMS的關(guān)鍵是引入過程監(jiān)控原理，并采用PDCA（戴明環(huán)）方式運行。所謂過程監(jiān)控原理即：所有質(zhì)量工作都是通過過程完成的，質(zhì)量管理要通過對過程的監(jiān)控來實現(xiàn)，其運行方式可以通過圖1加以理解。

由此可以看出，ISM/NSM規(guī)則所體現(xiàn)的是一個相互關(guān)聯(lián)的整體，各部門不是相互獨立，而是相輔相成的。一方面存在的問題，可能是由于另一方面的缺陷或執(zhí)行不力而造成的。只有真正找出影響體系運行的癥結(jié)，分析判斷其本質(zhì)原因，才能逐步完善安全管理體系，提高其安全和防污染管理水平，從而有效防止類似事故的重復(fù)發(fā)生。

我國自1997年7月1日對第一批適用船舶實施ISM規(guī)則以來，國際航行船舶的安全狀況得到了好轉(zhuǎn)，船舶在國外的滯留率也得了到一定遏制。然而要從根本上實現(xiàn)ISM規(guī)則的總體目標，還亟須解決一系列體系運行中存在的問題。特別是目前部分航運公司“重審核、輕運行”“重記錄、輕內(nèi)容”的現(xiàn)象還是比較嚴重的，很多公司和船舶都靠突擊補寫記錄來應(yīng)付海事機構(gòu)審核，未能充分認識到實施ISM/NSM規(guī)則的重大意義，沒有真正有效地實施SMS體系文件。

目前我國國內(nèi)沿海運輸有相當數(shù)量的船舶為個體船舶，它們大多通過掛靠公司來獲得船舶營運資格，而船舶管理公司出于經(jīng)濟利益的考慮，只負責收取船舶管理費，不愿更多地介入到船舶的安全和防污染環(huán)節(jié)中，船員的聘用、調(diào)派、船舶和設(shè)備維修保養(yǎng)等工作，很大程度上仍控制在船舶所有人或經(jīng)營人手上。當發(fā)現(xiàn)安全管理體系運行存在問題時，管理公司由于對體系內(nèi)的資源和人員沒有強制力，無法監(jiān)控安全管理體系的運行情況。同時，當體系在船舶運行過程中出現(xiàn)不符合或者事故、險情等時，船舶究竟該向誰報告、如何報告以及糾正措施的制定等等容易出現(xiàn)實際操作與體系文件規(guī)定不符的情況，更多的船舶選擇了直接向船舶所有人或經(jīng)營人負責，致使管理公司無法全面控制船舶的安全和防污染活動，造成了管理公司“掛而不管”或“掛而不能管”的局面，難以達到促進船舶安全管理水平、減少事故發(fā)生的目的。許多事故的發(fā)生都是因為管理公司沒有盡到管理的職責，沒有給船舶以足夠的岸基支持，而船舶所有人又以經(jīng)濟利益為重，忽視安全管理和防污染活動，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

三、SMS的無效運行是海事發(fā)生的重要因素

筆者參與過多起海上交通事故調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多船舶未能有效地實施ISM/NMS規(guī)則是事故發(fā)生的一個重要原因。其中，有5項重要條款的未能有效實施對事故的影響最大，具體如下。規(guī)則第7條：“對涉及船舶安全和防止污染的關(guān)鍵性的船上操作，公司應(yīng)當建立制定有關(guān)方案和須知包括必要的檢查清單和程序”；第8.1款：“對船上可能出現(xiàn)的緊急情況，公司應(yīng)當建立標識、描述和反應(yīng)的程序”；第6.1.1項：“公司應(yīng)當保證船長具有適當?shù)闹笓]資格”；第6.2款：“公司應(yīng)當保證根據(jù)本國和國際有關(guān)規(guī)定，為每艘船舶配備合格、持證并健康的船員”；第3.2款：“對管理、執(zhí)行以及審核監(jiān)控安全和防止污染工作的所有人員，公司應(yīng)當以文件形式明確規(guī)定責任、權(quán)利及其相互關(guān)系”。

2006年2月,“A”船與“B”船在浙江沿海霧航時發(fā)生碰撞，造成“A”船翻沉和3人失蹤的大事故。兩船都已實施國際國內(nèi)船舶安全營運和防止污染管理規(guī)則。通過深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“A”船及公司未能有效實施SMS。該船《甲板部操作和維護須知》規(guī)定：“當能見度降到2 n mile或以下時，應(yīng)即備車減速，報告船長，按章鳴笛，停止使用自動操舵?！钡癆”船三副在能見度不到100 m時，仍全速航行，沒有報告船長。通過查閱以往體系運行記錄和詢問了解得知，“A”船以前在霧航時，基本上沒有報告船長和減速航行的程序，違背了ISM規(guī)則第7條關(guān)鍵性操作須知的規(guī)定。同時，“A”船船長在幾個月前就對該船三副的駕駛水平表示懷疑，要求公司調(diào)換，但公司以船員緊張為由遲遲沒有調(diào)換，最終在三副駕駛船舶時發(fā)生事故。公司明顯違背了ISM規(guī)則第5條“船長在涉及安全及防污染方面有越權(quán)處置的權(quán)限，并有責任作決定，必要時，可要求公司給予協(xié)助”和規(guī)則第6條“公司應(yīng)保證每一艘船舶配備符合國家及國際要求的適任、持證，并且身體健康的船員”的規(guī)定。

此外，由于ISM/NSM規(guī)則的目的是使安全管理行為成為一個完整封閉環(huán)，規(guī)則的各條款間存在著內(nèi)在聯(lián)系，因此任何一項條款的無效執(zhí)行，都可能會影響其他條款的執(zhí)行，并最終導(dǎo)致海事的發(fā)生。

四、SMS運行檢查對海事調(diào)查的重要性

海事管理有三大基本職責：公司體系審核、船舶安全檢查和海事調(diào)查處理。目前，在船舶安全檢查中已由過去單一檢查船舶結(jié)構(gòu)設(shè)備延伸ISM/NSM 規(guī)則相關(guān)條款符合性的檢查，并對相應(yīng)的條款給予了缺陷代碼。而在船舶事故調(diào)查中，基本上還是根據(jù)《1972年國際海上避碰規(guī)則》等法規(guī)中相關(guān)條款找出事故的原因，如疏忽瞭望，未使用安全航速，采取避碰措施不夠及時，未按規(guī)則要求鳴放霧號等等，對從ISM/NSM 規(guī)則及SMS運行中找出事故發(fā)生的原因還是不多，許多事故之所以發(fā)生與公司及其船舶沒有有效實施ISM/NSM 規(guī)則有直接的關(guān)系。在船舶發(fā)生事故后全面檢查SMS的運行情況，全面地調(diào)查和分析事故中各種原因，找出發(fā)生事故整個過程中SMS運行的不符合規(guī)定的情況，對于預(yù)防事故再次發(fā)生是非常重要的。

2005年6月，“WH18”號船在日本關(guān)門海峽因舵機故障引發(fā)船舶失控最終與他船發(fā)生碰撞事故，在對船舶進行事故調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，表面原因是船舶舵機失靈引發(fā)船舶碰撞，實質(zhì)上是由于該船舵機中的一根彈簧斷裂引發(fā)舵機卡在某一位置上，舵機不能工作，船舶失去了保向性。在進一步深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該船和公司沒有有效實施ISM/NSM規(guī)則和SMS體系文件。在查閱該船的SMS運行記錄中發(fā)現(xiàn)，該船在海上已多次發(fā)生同一原因的舵機故障，但未能引起公司的足夠重視。最近一次為3個月前，當時并未造成嚴重的后果，船舶已將險情上報到公司，但每次公司均以進口彈簧太貴、希望尋找相同型號的國產(chǎn)彈簧替代為由沒有采取相應(yīng)措施。沒想到這次在航道上發(fā)生彈簧斷裂，造成重大事故。公司的行為已違背了ISM/NSM 規(guī)則第9條關(guān)于“不符合、事故與險情的報告及分析”中的“公司應(yīng)建立實施糾正措施的程序”規(guī)定。公司明知船舶經(jīng)常發(fā)生舵機故障，卻沒有積極采取預(yù)防措施避免事故的發(fā)生，而是放任險情進一步發(fā)展，嚴重不符合ISM/NSM規(guī)則的基本原則。從上述事故可以看出，事故發(fā)生其實與駕駛員沒有必然聯(lián)系，就算駕駛員水平很高，也同樣會發(fā)生此類事故，事故真正的原因是公司管理上的缺陷。

在海事調(diào)查中，查找海事發(fā)生的原因，不是為了單一地找到責任人，對責任人進行責罰，而是為了尋找影響船舶安全的因素，制定相應(yīng)的對策與措施，完善安全管理體系，達到保證船舶航行安全、避免類似事故再次發(fā)生的目的。在船舶安全管理體系已經(jīng)全面實施的今天，船舶的日常管理和業(yè)務(wù)活動由于體系所要求的格式化記錄變得越來越多，對事故調(diào)查人員而言，可獲取的與事故真相有聯(lián)系的海事證據(jù)也越來越多。在海事調(diào)查中，不但要分析事故的主要原因，而且要從SMS運行和管理方面查找出產(chǎn)生這些原因的根源。不可簡單地就事論事，而要找出管理中存在的問題，加強公司和船舶的管理，規(guī)范操作，消除產(chǎn)生這些原因的根源，從而減少事故的發(fā)生，確保船舶安全航行。