丁玉紅

（中日友好醫(yī)院 普外二科，北京 100029）

胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙 （postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一種手術(shù)后的非機械性梗阻，以胃排空遲緩為主要表現(xiàn)，是胃大部切除手術(shù)后近期主要并發(fā)癥之一[1，2]。其發(fā)生率國外報道為0.6%～7.0%，國內(nèi)為5%～10%[3]。PGS嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)對我科行胃大部切除術(shù)后發(fā)生PGS的患者，進(jìn)行個性化心理護(hù)理的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2005年1月~2008年6月行胃大部切除術(shù)后發(fā)生PGS的患者60例，其中男34例、女26例；年齡30~63歲，平均53.25歲。原發(fā)?。何赴?5例、胃淋巴瘤5例、胃間質(zhì)瘤6例、胃十二指腸潰瘍2例、胃息肉6例、胰腺癌6例。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用畢Ⅰ式切除32例，畢Ⅱ式切除28例。排除晚期腫瘤胃轉(zhuǎn)移、既往有神經(jīng)精神病史、認(rèn)知功能障礙患者。入組患者缺乏對疾病知識的了解，知情同意后自愿參與本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 分組

將60例PGS患者隨機進(jìn)行編號，單號組為干預(yù)組，雙號為對照組，每組30例。2組性別、年齡、病情、麻醉、手術(shù)方式、文化程度、家庭收入及醫(yī)療付費方式比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 研究方法

對于術(shù)后發(fā)生PGS的患者2組均行常規(guī)治療，包括留置胃管胃腸減壓、禁食、完全胃腸外營養(yǎng)，輸液維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及常規(guī)護(hù)理、健康教育等。干預(yù)組在實施上述措施的同時輔以針對性的個性化的心理干預(yù)，即診斷PGS后d1、d3、d7，以后每周1次，進(jìn)行個性化心理護(hù)理，每次30min，采取一對一的針對性心理護(hù)理，選擇在患者晨起、午睡后精神較好的時間、環(huán)境比較安靜、舒適，不易被打擾的場所進(jìn)行。

1.2.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系

固定1名主管護(hù)師為其責(zé)任人，以使患者產(chǎn)生比較穩(wěn)固的心理，減少擔(dān)心由于不了解自己的疾病，而給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)。在接觸患者前通過閱讀病史，詳細(xì)了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、既往史、手術(shù)史、特殊檢查結(jié)果、患者的社會關(guān)系、文化程度、家庭、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、個人對挫折的耐受力等情況，評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理需求，并由此選擇恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞健?/p>

1.2.2.2 心理支持療法

支持性心理治療簡稱支持療法[4]。首先是個別聽取患者的傾訴，鼓勵患者以自己最愿意的方式說出內(nèi)心的感受和最深層的思想，讓患者有一個宣泄內(nèi)心壓抑的機會，同時干預(yù)者輔以觸摸、沉默等安撫情緒的方式，表現(xiàn)出干預(yù)者對患者的尊重，讓患者的情緒趨于平穩(wěn)、積極、樂觀，然后給患者強有力的精神支持，對患者的訴說不加評判地接收和理解，同時強調(diào)疾病經(jīng)過適當(dāng)治療后可以好轉(zhuǎn)，幫助患者建立信心和希望；最后在對患者的病情及個性特點等掌握了較為充分的資料后，以明確的、肯定的語氣做出適當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

1.2.2.3 信息支持

信息支持的內(nèi)容是：（1）疾病治療有關(guān)的信息；（2）與身體健康有關(guān)的信息；（3）如何減少治療中副反應(yīng)的信息；（4）如何增強患者對治療作用機制理解的信息等。主管護(hù)士向患者提供PGS的有關(guān)信息，如：以手術(shù)圖譜的方式講解手術(shù)的方法、出現(xiàn)PGS的原因及相關(guān)因素、治療方法及可能持續(xù)的時間；講解心理與本病的關(guān)系：一個人在緊張、煩惱、焦慮時，其不良情緒可通過大腦皮質(zhì)擴散到邊緣系統(tǒng)，影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，直接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，分泌出多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、幽門痙攣、排空障礙[5]。提高其對PGS的認(rèn)知水平，以降低對疾病的不確定感和恐懼感。

1.2.2.4 松弛療法

松弛療法是通過一定的肌肉松弛訓(xùn)練程序，改善軀體及心理功能紊亂狀態(tài)，消除患者緊張焦慮、抑郁恐懼心理行為，提高患者配合治療的積極性，促進(jìn)機體康復(fù)。漸進(jìn)性放松訓(xùn)練法在柔和音樂伴隨下，指導(dǎo)患者從上至下放松全身肌肉，首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭（約5s），呼氣時緩緩放松（約10s），借此可感受到緊張與放松的感覺，然后用類似方法從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松，以消除緊張心理，堅持每天進(jìn)行，至少1次，每次30min左右。

1.2.2.5 家庭干預(yù)

良好的家庭氣氛，細(xì)微的關(guān)懷，精心的照顧，能使患者的意志增強。分散患者的注意力，把患者的注意力從疾病情景中分散開來，有利于減輕患者焦慮癥狀，改善各種負(fù)性情緒，并鼓勵患者家屬陪伴在患者的身邊。

1.2.3 評價方法

連續(xù)干預(yù)15d后進(jìn)行效果評價。

1.2.3.1 心理狀態(tài)評定

干預(yù)前后由固定的的主管護(hù)師采用Zung編制的“焦慮自評量表”（SAS）進(jìn)行心理狀態(tài)評定[6]。本量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。有專人發(fā)放問卷，由患者自行或指導(dǎo)提問方式進(jìn)行。

1.2.3.2 術(shù)后發(fā)生PGS的判定

①術(shù)后患者已排氣，拔除胃管進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后發(fā)生惡心、中上腹飽脹、體檢發(fā)現(xiàn)胃震水聲；②胃引流量每日＞600～800ml，并持續(xù) 6～10d 或更久；③無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；④術(shù)后未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物；⑤無引起PGS的基礎(chǔ)疾病如糖尿病等；⑥胃鏡檢查：可見殘胃無蠕動波、吻合口慢性炎癥，有時可見吻合口水腫，但胃鏡能通過吻合口，無流出道機械性梗阻。

1.2.3.3 胃腸功能恢復(fù)評定[7]

胃腸減壓引流量＜500ml/d，無明顯膽汁，行胃管夾必或接無負(fù)壓的引流自留，觀察1～2d，無惡心、嘔吐后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食后無不適，標(biāo)志胃腸功能恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件，行重復(fù)測量的方差分析和t檢驗。

2 結(jié)果

2組干預(yù)前后SAS評分比較見表1，2組胃腸功能各項指標(biāo)比較見表2。

表1 2組PGS患者焦慮程度評分比較（±s）

表1 2組PGS患者焦慮程度評分比較（±s）

組別 n 心理干預(yù)前 心理干預(yù)后干預(yù)組 30 55±1.80 41±0.8對照組 30 56±2.20 57±0.9

表2 2 組胃腸功能各項指標(biāo)比較 （±s）

表2 2 組胃腸功能各項指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 嘔吐持續(xù)（d） 腹脹持續(xù)（d） 進(jìn)食恢復(fù)時間（d） 胃液引流量（ml/d） PGS恢復(fù)時間（d）干預(yù)組 30 3.0±1.4 5.5±2.7 6.1±1.6 1105.26±209.00 22.43±5.73觀察組 30 1.8±0.8 3.6±1.9 3.7±1.5 968.53±118.76 18.10±3.05 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 個性化心理護(hù)理可以改善PGS患者的焦慮情緒

我科對30例干預(yù)組PGS患者實施個性化心理護(hù)理，2組患者術(shù)后發(fā)生PGS時，SAS評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；進(jìn)行個性化心理護(hù)理后干預(yù)組SAS評分與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01）；說明心理護(hù)理措施能明顯改變患者的焦慮心理狀態(tài)。心理因素在人的疾病與健康中起著非常重要的作用。通過進(jìn)行個性化心理護(hù)理可提高患者的心理防御機制，從而降低焦慮的反應(yīng)情緒，有利于患者術(shù)后PGS病情的恢復(fù)。

3.2 個性化心理護(hù)理有助于PGS患者的康復(fù)

對照結(jié)果顯示，對胃大部切除術(shù)后PGS患者，傳統(tǒng)的治療措施以臨床針對應(yīng)用胃腸動力藥治療為主，并給予禁食、胃腸減壓、輸液等治療，對減輕PGS患者軀體癥狀有一定的作用，但對其焦慮、抑郁情緒無明顯改善效果。而干預(yù)組采用個性化心理護(hù)理為主的綜合措施，使患者植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，同時使得胃動力得以恢復(fù)。說明單純的藥物治療對PGS患者的治療尚存在某些局限；而本研究采用心理護(hù)理為主的綜合治療則能改善患者的軀體癥狀：干預(yù)組患者嘔吐消失時間、腹脹消失時間、進(jìn)食恢復(fù)時間顯著低于對照組（P＜0.01）；胃液﹥800ml/d引流的天數(shù)顯著縮短（P＜0.01）；PGS的持續(xù)時間顯著縮短（P＜0.01）。心理護(hù)理可以使植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，同時使得胃動力得以恢復(fù)。

3.3 家庭支持對PGS患者康復(fù)的作用

在干預(yù)組采取了對家庭成員專題講座和培訓(xùn)；提醒家庭成員避免對患者冷淡或過分保護(hù)，而影響患者自我功能的發(fā)揮；增進(jìn)溝通，家庭成員幫助患者學(xué)會適應(yīng)。傾聽起訴說心中的焦慮并表示理解和同情，讓患者有被理解被忠實感；同時對患者進(jìn)行必要的健康教育指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，喚起他們的勇氣和信心。親情的滋潤，友情的關(guān)心，社會的支持是治療心身因素及社會因素所造成疾患的最佳良藥。

4 小結(jié)

精神因素影響迷走神經(jīng)的興奮性，與胃癱的發(fā)生和恢復(fù)有著密切的關(guān)系，胃大部切除術(shù)后PGS綜合征是外科領(lǐng)域的心身疾病，因此，采用心身兼治的方法可以解除患者的心身癥狀，提高臨床療效。采用個性化心理護(hù)理是胃大部切除術(shù)后PGS綜合征的一種較為理想的配合手段，值得臨床廣大護(hù)士進(jìn)一步探索，并不斷在工作中完善。

[1]Kraft RO，Schraut WH，Billiar TR，et al.Postvagotomy gastricatony[J].Arch Surg，2004，88：1044.

[2]Hemmann G，Johnson V.Management of prolonged gastric retention after vagotomy and drainage[J].Surg Gyneco&Obstet，2002，130：644.

[3]Cohen AM，Ottinger LW.Delayed gastric emptying following gastrectomy[J].Ann Surg，2001，184：689.

[4]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.111-117.

[5]盧國慶，靳亞勛，吳唯，等.腹部手術(shù)后PGS綜合征24例治療分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（3）：412.

[6]汪向東，王西林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.31-236.

[7]秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃腸動力紊亂的研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2005，3（8）：193－195.