任 靜，李 學

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科，北京 100029）

患者女性，64歲。2009年11月20日因乙狀結(jié)腸癌術(shù)后17年8個月、膽總管癌術(shù)后17年、膀胱癌術(shù)后16年5個月、輸尿管癌術(shù)后13年4個月、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后5年10個月、左腎盂癌術(shù)后15d來我院就診?；颊?992年3月始左下腹陣發(fā)性疼痛，稀便，伴里急后重，后進行性加重，外院經(jīng)腸鏡取活檢病理診斷為乙狀結(jié)腸癌。9月在該院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷:乙狀結(jié)腸高分化腺癌，侵透深肌層，部分達漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/12）。術(shù)后恢復良好。

患者1992年11月無誘因出現(xiàn)鞏膜黃染，腹部CT及B超均提示胰頭部占位性病變。行血管造影診斷為總膽管下端腫物性質(zhì)待查。1992年12月行膽總管下端、胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理診斷:膽總管下端低分化腺癌，侵及膽總管及十二指腸全層，胰管廣泛轉(zhuǎn)移，胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（6/8），膽囊為慢性炎癥改變。術(shù)后黃疸迅速消退，身體恢復如常。

1993年6 月發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫，盆腔CT提示:左腎積水，左輸尿管積水擴張。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)靠左輸尿管開口處有一帶蒂腫物，約0.5cm×0.6cm，活檢病理診斷為膀胱癌。1993年7月行經(jīng)尿道膀胱腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷:膀胱移行上皮細胞癌，分化Ⅰ級～Ⅱ級。1992年10月始在我科共行全身化療5個療程 （曾用化療藥長春新堿、足葉乙甙、環(huán)磷酰胺、5-氟脲嘧啶及絲裂霉素等，常規(guī)用量）、免疫治療2個療程、膀胱灌注化療（噻替哌）5個療程及中醫(yī)藥辨證治療。

1996年7 月出現(xiàn)間斷血尿，復查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管下段距管口1.8cm處可見大小約1cm×1.6cm腫物，即行輸尿管下段腫物切除術(shù)及輸尿管原位再植術(shù)，術(shù)后病理診斷：輸尿管下段多發(fā)性乳頭狀移行細胞癌，分化Ⅱ～Ⅲ級。此后定期復查。

2003年12 月患者出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量少，刮宮后病理診斷:（子宮內(nèi)膜）高分化腺癌。于2004年1月13日行子宮及雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后病理診斷:（子宮內(nèi)膜）高-中分化腺癌，內(nèi)膜樣癌，侵入淺肌層（約2mm）;雙側(cè)宮旁未見癌。PR（+），ER（+），腹水癌細胞（－）。臨床診斷:子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，Ⅰc期，術(shù)后堅持中藥及免疫治療。

2009年10月10 日體檢時B超及CT均發(fā)現(xiàn)左腎盂占位性病變，11月5日行腹腔鏡左腎盂癌根治術(shù)，術(shù)后大體標本見腎盂切面內(nèi)充滿菜花樣腫物，3.5cm×3cm×2.5cm。術(shù)后病理診斷：左腎盂高級別乳頭狀尿路上皮癌，未累及腎實質(zhì)，膀胱斷端未見癌；腎上腺未見特殊；淋巴結(jié)未見特殊（腎門 0/12）。 尿查癌細胞（－）。

外院手術(shù)后恢復良好?，F(xiàn)給予注射用胸腺肽α1免疫增強治療，中醫(yī)藥補腎健脾扶正治療，全面復查未再發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤跡象?；颊唛L期生活于河南，生活環(huán)境良好，職業(yè)會計，無吸煙、飲酒等特殊嗜好，18歲時月經(jīng)初潮，48歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)規(guī)律，適齡結(jié)婚，育有一子二女，子女及愛人均體健。家族中同父異母兄弟姐妹中一兄50歲時及一姐52歲時分別患結(jié)腸癌，父系中一堂兄48歲患胃癌，一侄40歲患肝癌，均已病逝。

討論 多原發(fā)癌是指同一個體單個或多個器官同時或先后發(fā)生2種或2種以上原發(fā)性惡性腫瘤，又稱多重癌、重復癌等。兩癌間隔時間＜6個月稱為同時性多原發(fā)癌（synchronous carcinoma，SC），＞6 個月稱為異時性多原發(fā)癌（metachronous carcinoma，MC）。 診 斷 標 準 沿 用 1932 年Warren和 Gates制定：即（1）每一腫瘤都是惡性腫瘤；（2）每一腫瘤有各自的病理形態(tài)；（3）彼此排除互為轉(zhuǎn)移或復發(fā)。

多原發(fā)癌的發(fā)病率約占確診惡性腫瘤患者總數(shù)的0.4%～10.7%[1]。查閱國內(nèi)外文獻，二重癌報道較多，鮮有六重癌報道。重復癌的發(fā)病高低順序為消化系統(tǒng)、頭頸部、肺、乳腺等。第2原發(fā)癌的發(fā)病順序也有一定規(guī)律[2]：（1）同系統(tǒng)多見；（2）臨近部位多見。本例患者所患6種癌均經(jīng)病理確診，第1與第2原發(fā)癌、第2與第3原發(fā)癌符合SC診斷，后4種癌符合MC診斷，相繼出現(xiàn)消化系統(tǒng)癌、泌尿系統(tǒng)癌，印證了多原發(fā)癌同系統(tǒng)多見的規(guī)律。

多數(shù)學者認為:多原發(fā)癌的發(fā)病原因有[3]：（1）遺傳基因異常：多有家族史，本例患者4位父系親屬罹患惡性腫瘤可能與基因異常相關(guān)，如抑癌基因P53、錯配基因MMR的基因突變等；（2）機體免疫缺陷：第1次患惡性腫瘤后，致癌因素長期作用于機體，使之對腫瘤的易感性增加。已有文獻報道證實[4]，癌癥患者患第2原發(fā)癌的機會比正常人患第l原發(fā)癌的機會要高11倍；（3）醫(yī)源性因素：放射線作用及某些化療藥物如烷化劑、拓撲異構(gòu)酶抑制劑等可引起白血病的發(fā)生。

多原發(fā)癌的預后與每種癌的病變部位、病理類型、病情分期、患者的卡氏評分、基礎疾病、免疫功能相關(guān)，MC患者的生存率優(yōu)于SC，且兩癌間隔時間越長預后越好[5]。本例患者腫瘤病史近18年，各腫瘤均獲根治術(shù)治療，后4種癌為MC，間隔時間分別為3年、8年和5年?；颊邎猿种形麽t(yī)結(jié)合治療，故而生存期較長。

治療中應注意鑒別新的癌灶是轉(zhuǎn)移癌、復發(fā)癌還是重復癌。轉(zhuǎn)移癌預示病情進展，病情晚期，大多給予姑息治療，患者預后較差；而重復癌治療與單發(fā)癌相同，早期發(fā)現(xiàn)即可行根治術(shù)，患者預后較好。據(jù)報道[6]，2次原發(fā)癌常在治療后3～15年內(nèi)發(fā)生，其中以3～5年內(nèi)發(fā)病率最高。因此強調(diào)腫瘤患者應按時檢查而非按需檢查，通常在確診后1年內(nèi)每3個月復查1次，2～5年內(nèi)每半年復查1次，5年后每1年復查1次，確保及時發(fā)現(xiàn)新病灶。

[1]梁存河.58例多原發(fā)癌臨床分析[J].國際外科學雜志，2009，36（6）：397-398.

[2]張洪波，吳德華，曹小飛，等.多原發(fā)癌128例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2007，32（3）:313-318.

[3]蔡昌豪，吳本儼.老年人消化系統(tǒng)多原發(fā)癌的診斷和治療[J].中華老年醫(yī)學雜志，2009，28（4）：270-273.

[4]Yilmaz A，Ertugrul M，Yagci Tuncer，et al.Multiple primary malignancies involving lung：an analysis of 40 cases[J].Ups J Med Sci，2008，113（2）：193-200.

[5]潘源，王家倉，梁寒.消化系多原發(fā)癌116例臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2002，24（2）：191-193.

[6]王軍英，涂彧，周菊英.異時性三原發(fā)癌1例 [J].臨床腫瘤學雜志，2007，12（9）：720.