任勇軍 翟昭華 楊 林 繆南東 趙彩霞 鄧 進(jìn)

胃腸間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumors,GIST)是一種少見(jiàn)的消化道腫瘤,起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞(cajal cell),在20世紀(jì)80年代以前,這類腫瘤往往被劃分為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維肉瘤等。隨著免疫組化及分子生物技術(shù)的發(fā)展,認(rèn)為該病原發(fā)于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜,是一種過(guò)度表達(dá)CD117和CD34的梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或混合性腫瘤,是最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤[1,2]。Fletcher等[1]認(rèn)為GIST具有潛在惡性,不應(yīng)單純用“良性”和“惡性”來(lái)劃分。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理(免疫組化)證實(shí)的GIST的多層CT(multi-slice computed tomography,MSCT)表現(xiàn),探討MSCT在GIST定位定性診斷中的價(jià)值。

方 法

1.研究對(duì)象

搜集我院從 2004年 6月至 2008年 5月共 56例經(jīng)手術(shù)、病理(免疫組化)證實(shí)的GIST,年齡17～80歲,平均年齡(56.8±13.2)歲,中位年齡60歲,男 33例,女23例。臨床表現(xiàn)為腹痛10例,消化道出血 33例,腹脹5例,無(wú)癥狀8例。

2.檢查方法

56例均進(jìn)行了MSCT平掃及增強(qiáng)檢查,檢查前12h禁食、禁水,采用東芝Aquilion16層CT機(jī),掃描前半小時(shí)口服清水或泛影葡胺稀釋液500～1000ml。采用1mm×16數(shù)據(jù)采集方式,層厚5～7mm,無(wú)間隔,螺距1.0,120kV,220mA,0.5s/rot。56例患者同時(shí)進(jìn)行了增強(qiáng)后 3期掃描,對(duì)比劑為碘海醇 100ml(350mgI/m1),經(jīng)肘前靜脈采用高壓注射器以3ml/s的速率團(tuán)注,延遲時(shí)間分別為注射后25s、60s、300s。掃描完成后重建為層厚1.0mm、間隔0.5mm的圖像,并以病變?yōu)橹行淖鞫嗥矫嬷亟M(multiplanarreformation,MPR)。由三位副高職稱以上醫(yī)生共同評(píng)價(jià),觀察內(nèi)容主要包括:病變的位置、大小、密度、邊緣、與周圍組織的關(guān)系及有無(wú)轉(zhuǎn)移,作出定位定性診斷。

全部病例手術(shù)切除并完成病理學(xué)、免疫組化檢查,依據(jù)NIH標(biāo)準(zhǔn)[1]的4級(jí)(極低危、低危、中危和高危)病理分級(jí),本組分為3級(jí):低度惡性(即上述的極低危和低危),中度惡性(中危)和高度惡性(高危)。

結(jié) 果

1.MSCT表現(xiàn)

1.1 定位診斷:56例GIST中,48例影像定位診斷與外科手術(shù)相符 (圖1),定位準(zhǔn)確率為85.7%(48/56),包括胃28例、小腸 6例、結(jié)腸 8例、腸系膜 6例。2例分別診斷為小腸和腸系膜的病例與手術(shù)不符,其余6例未能明確定位。

1.2 MSCT表現(xiàn):腫瘤最大徑2.0～21.0cm,平均(7.3±4.6)cm,難定位6例的平均直徑(14.9±4.8)cm。腫塊呈球形 32例,分葉狀 22例,小節(jié)結(jié)狀2例。邊界清晰40例,與周圍組織分界不清16例。腔外生長(zhǎng)為主者49例,其中41例直徑＞5cm;腔內(nèi)生長(zhǎng)為主者7例,其中5例直徑≤5cm。直徑≤5cm的 13例,其密度均勻,增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。直徑＞5cm的43例,其密度不均伴低密度壞死區(qū),不均勻強(qiáng)化。

3例檢出瘤體內(nèi)含氣體影,手術(shù)證實(shí)壞死腔與消化道溝通(圖2)。23例瘤內(nèi)可見(jiàn)成簇狀或線狀排列細(xì)小血管。15例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,其中8例肝臟轉(zhuǎn)移(伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例),肝內(nèi)表現(xiàn)為多個(gè)或一個(gè)邊界清晰低密度灶,增強(qiáng)后邊緣輕、中度強(qiáng)化(圖3),單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,單純腸系膜轉(zhuǎn)移3例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)腫大及部分融合,腸系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腸系膜不均勻或均勻的軟組織腫塊,增強(qiáng)后均勻或不均勻強(qiáng)化。還觀察到5例腸管擴(kuò)張等腸梗阻征象。

1.3 定性診斷:以腫瘤出現(xiàn)密度不均、伴壞死,與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、模糊,直徑＞5cm,伴鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為依據(jù),作為高度惡性征象[3],據(jù)此CT診斷高度惡性41例,中低度惡性15例,診斷高度惡性的敏感性91.1%(41/45),特異性100%,準(zhǔn)確性91.1%。

2.病理表現(xiàn)

56例GIST手術(shù)后:18例可見(jiàn)包膜,46例切面呈灰白色,21例與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連。腫瘤多數(shù)位于黏膜下,向腔外生長(zhǎng)。光鏡下:梭形腫瘤細(xì)胞,多呈編織狀、旋渦狀或柵欄狀排列;上皮樣腫瘤細(xì)胞多呈彌漫片狀、巢索狀排列。HE染色,部分深染,胞質(zhì)呈伊紅色;腫瘤細(xì)胞有一定異型性,可見(jiàn)核分裂。免疫組化:47例同時(shí)CD117陽(yáng)性和CD34陽(yáng)性;9例有其中之一陽(yáng)性。56例原發(fā)腫瘤中,病理學(xué)診斷為高度惡性45例,中度惡性8例,低度惡性 3例。

討 論

1.GIST的病理學(xué)特征及免疫組化特點(diǎn)

GIST通常是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊,可向腔內(nèi)或漿膜面生長(zhǎng)。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊。腫塊多呈圓形或橢圓形,有的包膜完整,有的無(wú)明顯包膜。切面部分灰白、實(shí)性、質(zhì)韌;部分細(xì)膩,呈魚肉狀。從組織形態(tài)學(xué)上分為3種類型:梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合型。光鏡下,梭形細(xì)胞多呈編織狀、柵欄狀或旋渦狀排列,上皮樣細(xì)胞則多呈彌漫片狀、巢索狀排列。腫瘤間質(zhì)常出現(xiàn)黏液樣基質(zhì)及玻璃樣變性,甚至可出現(xiàn)鈣化,部分腫瘤組織可伴有或多或少的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在高度危險(xiǎn)性GIST中出血及壞死常見(jiàn),部分可囊變。Fletcher等[1]認(rèn)為把GIST單純劃分為“良性”和“惡性”是不明智的,曾經(jīng)認(rèn)為是良性的病變,多年后出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化,認(rèn)為GIST具有潛在惡性,依據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù),將GIST分為極低危、低危、中危和高危4級(jí),因?yàn)楸窘M極低危和低危病例數(shù)少,本文將其合為1級(jí)。

在GIST中,CD117呈陽(yáng)性、高表達(dá),而平滑肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117,大部分GIST具有CD34較高表達(dá),但特異性不如CD117。部分GIST表達(dá) α-SMA和 S-100,GIST幾乎不表達(dá)Desmin。通過(guò)對(duì) CD117、CD34、SMA、Desmin及 S-100等免疫組化分析,可以有助于GIST與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維肉瘤等鑒別。

2.GIST的臨床特征

研究發(fā)現(xiàn),GIST是除了食管之外的胃腸道最常見(jiàn)的間葉性腫瘤,發(fā)病率約為0.68/10萬(wàn),好發(fā)于50歲以上的中老年人,中位年齡63歲,40歲以前罕見(jiàn),GIST的發(fā)病不存在性別差異[4]。最常發(fā)生于胃,其次為小腸、直腸及食管。本組病例發(fā)生于胃的GIST發(fā)生率為50%(28/56),中位年齡60歲。GIST還可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后等位置。GIST的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫塊與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的惡性程度有關(guān)。腫瘤較小時(shí)多無(wú)癥狀,最常見(jiàn)的癥狀為腹部不適、隱痛或者可捫及的腹部腫塊。浸潤(rùn)到消化道的表現(xiàn)為潰瘍或出血,其他的癥狀可有食欲不振、體重下降或腸梗阻等。部分患者是在開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或進(jìn)行體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。本組病例主要臨床表現(xiàn)為腹痛17.9%(10/56),消化道出血58.9%(33/56),腹脹8.9%(5/56),體檢查出14.3%(8/56)。手術(shù)切除是GIST患者的主要治療手段,Neuhaus等[5]統(tǒng)計(jì),術(shù)后超過(guò)50%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本組患者確診時(shí)已有26.8%(15/56)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。過(guò)去常認(rèn)為GIST對(duì)常規(guī)放療和化療均不敏感,Hou等[6]認(rèn)為應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼的新輔助化療顯著提高惡性GIST的預(yù)后。

3.GIST的MSCT表現(xiàn)

GIST腫塊常常較大,本組中腫塊最大徑2.0～21.0cm,平均(7.3±4.6)cm。生長(zhǎng)方式上以消化道腔外生長(zhǎng)為主,大多數(shù)腔外生長(zhǎng)的腫塊直徑＞5cm,形態(tài)不規(guī)則,多呈球形或分葉狀,密度不均,中心可見(jiàn)小片狀或大片狀低密度壞死、出血及囊變區(qū),增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化,提示惡性程度較高;腫瘤較少向腔內(nèi)生長(zhǎng),向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主的腫瘤,直徑多≤5cm,形態(tài)規(guī)則,多呈圓形、橢圓形,密度均勻,中心壞死少見(jiàn),增強(qiáng)顯示瘤體密度均勻,邊界清晰,提示惡性程度較低。本組病例腔外生長(zhǎng)占87.5%(49/56),腔內(nèi)生長(zhǎng)占12.5%(7/56);平均直徑＞5cm的43例及平均直徑≤5cm的13例有以上征象。GIST腫塊大多邊緣較清晰,即使是惡性程度較高的GIST對(duì)周邊浸潤(rùn)程度也較輕,因此不能單純以邊界清晰程度作為區(qū)分惡性程度高低的唯一標(biāo)準(zhǔn)。本組71.4%(40/56)的腫塊邊界較清晰,小部分腫塊與周界組織分界不清。較大腫塊對(duì)鄰近組織器官均有推擠,部分侵及相鄰器官。惡性程度較高的GIST瘤體內(nèi)可見(jiàn)成簇狀或線狀排列細(xì)小血管,以動(dòng)脈期明顯;腫塊易出現(xiàn)潰瘍致表面凹凸不平,若潰瘍大而深則出現(xiàn)氣液平改變;如果穿透胃腸道壁,腫塊內(nèi)可見(jiàn)氣體影[7,8]。本組病例中23例可見(jiàn)成簇狀或線狀排列細(xì)小血管,有3例可見(jiàn)氣體影,未發(fā)現(xiàn)鈣化性改變。GIST轉(zhuǎn)移以肝臟最常見(jiàn)[2],具有典型的肝轉(zhuǎn)移瘤特征,主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或橢圓形低密度占位性病灶,邊緣輕中度強(qiáng)化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大,可融合,均勻或不均勻強(qiáng)化。腸系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腸系膜單個(gè)或多個(gè)軟組織樣結(jié)節(jié)或腫塊,可均勻或不均勻強(qiáng)化。本組14.3%(8/56)肝轉(zhuǎn)移,12.5%(7/56)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5.4%(3/56)腸系膜轉(zhuǎn)移。

MSCT灌注成像可以反映病灶內(nèi)的血供情況和血流動(dòng)力學(xué)變化,對(duì)于腫瘤的鑒別診斷和惡性程度的判斷有重要意義,對(duì)手術(shù)前評(píng)價(jià)和確定病灶的解剖學(xué)范圍起到重要作用[9]。MPR對(duì)腫塊大小以及對(duì)鄰近組織的侵犯均可清楚顯示,同時(shí)還可以觀察其他部位的轉(zhuǎn)移灶,有利于對(duì)腫瘤的診斷和分期;根據(jù)腫瘤大小,不規(guī)則的外生性腫塊,多發(fā)性含氣小腔隙及增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化等特點(diǎn)對(duì)定性診斷價(jià)值很大[8,10]。MPR能夠清晰顯示瘤體本身、與周邊的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移灶。Boonsirikamchai等[11]認(rèn)為CT掃描,特別是MSCT定位準(zhǔn)確、定性率高。錢民等[12]認(rèn)為體積較大的GIST,確定腫瘤組織來(lái)源較困難。在本組患者中,CT定位準(zhǔn)確度為85.7%(48/56)。位于腹腔及盆腔的較大腫瘤占10.7%(6/56),平均直徑(14.9±4.8)cm,較難確定起源,但是MPR可以明確腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)密度不均,伴壞死,與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、模糊,直徑＞5cm伴鄰近及遠(yuǎn)處占位被認(rèn)為是惡性程度較高的征象[3],以此作為判斷依據(jù),本組病例CT診斷為高度惡性者41例,診斷高度惡性的敏感性91.1%(41/45),特異性100%,準(zhǔn)確性 91.1%。

GIST的MSCT主要表現(xiàn)為腹部或盆腔圓形或橢圓形軟組織腫塊,多數(shù)邊緣較清晰,消化道腔外生長(zhǎng),瘤體較大時(shí)壞死明顯,可壓迫或侵犯鄰近器官。腫瘤直徑＞5cm、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部密度不均(伴壞死、出血及囊變)、與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化、瘤內(nèi)見(jiàn)成簇狀或線狀排列細(xì)小血管以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,提示高度惡性的診斷。MSCT檢查觀察視野廣闊,特別是MPR對(duì)周圍組織器官的侵犯情況顯示清晰,定位準(zhǔn)確,并有很高的高度惡性提示準(zhǔn)確性,可為臨床診治提供詳細(xì)的依據(jù)。

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