李林昕 董 強 曹文杰

【病例報告】男性患者,38歲,因“突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語含糊2天”入院?；颊?天前凌晨醒來時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力,左側(cè)口角歪斜流涎,言語含糊,外院頭顱磁共振見右側(cè)基底節(jié)區(qū)及島葉急性腦梗死(圖1)。入院次日頸部血管及右側(cè)上肢動脈B超提示右側(cè)無名動脈閉塞,右側(cè)椎動脈全程反向血流信號(圖2),右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段未見血流。雙側(cè)鎖骨下動脈及以遠未見異常,右上肢血流時間-速度呈單向曲線。7日后行全腦血管造影,術(shù)中見無名動脈起始部閉塞,右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段及右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞,右側(cè)椎動脈呈逆向血流并充盈右側(cè)鎖骨下動脈(圖3),右側(cè)頸內(nèi)動脈末段通過右側(cè)后交通(圖4)及左側(cè)頸外動脈咽升支顯影(圖5),右側(cè)大腦中動脈未見顯影,其供血范圍由同側(cè)大腦前后動脈側(cè)支代償(圖6)。

【討論】全腦血管造影是診斷神經(jīng)系統(tǒng)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),但有時需結(jié)合血管多普勒超聲完整判斷側(cè)支循環(huán)情況。在本例中,兩者結(jié)合更清晰完整地描述了無名動脈閉塞后的側(cè)支循環(huán)建立情況。

癥狀性無名動脈閉塞較少見,占癥狀性腦血管病病因的4.8%[1],在顱外動脈疾病患者中,僅1.5%存在無名動脈閉塞[2]。本例患者為無名動脈閉塞合并右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段及右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞。

無名動脈閉塞后血流動力學(xué)發(fā)生改變,其代償機制主要包括無名動脈閉塞后的竊血現(xiàn)象以及因合并頸內(nèi)動脈閉塞而建立的顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)。

張雄偉等[3]研究發(fā)現(xiàn),無名動脈閉塞的患者存在三種類型的竊血通路:椎動脈-椎動脈通路,基底動脈-椎動脈通路及前循環(huán)竊血通路。其中對側(cè)椎動脈血流通過基底動脈反向流入閉塞側(cè)的椎動脈-椎動脈通路在無名動脈閉塞后最常見[4-6],存在癥狀性椎動脈反向血流的患者中 10%與無名動脈閉塞相關(guān)[2]。Kaspera等[7]報道的3例無名動脈閉塞患者中均有右側(cè)椎動脈血流反向流入鎖骨下動脈供應(yīng)患側(cè)上肢,與本例患者相同。若對側(cè)椎動脈狹窄或閉塞,可以出現(xiàn)基底動脈-頸動脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)形成?；紓?cè)椎動脈狹窄或閉塞,則可能出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)血流反向[8]。前循環(huán)竊血是無名動脈閉塞前交通開放后較為特別的竊血通路,血流從健側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈和患側(cè)大腦前動脈竊向頸總動脈。本例患者對側(cè)椎動脈血流充分,故未見基底動脈及前循環(huán)竊血現(xiàn)象。

頸內(nèi)動脈閉塞是無名動脈閉塞通常合并的現(xiàn)象,側(cè)支循環(huán)包括以Willis環(huán)開放為特點的初級側(cè)支循環(huán),以及以顱外血管、軟腦膜血管、硬膜血管為主的次級側(cè)支循環(huán)。最常見的 3種途徑[9]為:①Willis環(huán)前交通動脈途徑;②Willis環(huán)后交通動脈途徑;③頸外動脈途徑,主要為眼動脈途徑。有研究表明單側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞通過前交通側(cè)支途徑的比例為47%～72%,而通過后交通動脈的比例為36%～59%[10]。當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞時,通過前交通首先完成代償前動脈,其次代償中動脈,所以單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后多表現(xiàn)為同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域癥狀[11]。本例患者合并右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,相應(yīng)血供通過右側(cè)后交通動脈開放后左側(cè)后循環(huán)代償,其右側(cè)大腦前、后動脈皮層軟腦膜血管及左側(cè)頸外動脈咽升支進一步完善了次級側(cè)支循環(huán)。但其側(cè)支循環(huán)分級僅為1級,且A1段發(fā)育欠佳,前交通代償不充分,可能和此次右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死相關(guān)。

無名動脈閉塞后還可見遠端的上肢動脈血流呈現(xiàn)低流速低搏動血流波形,提示灌注不足。全腦血管造影無法評價上述間接異常,本例患者借助血管多普勒超聲完善了無名動脈遠端血管的評價。

本文總結(jié)了無名動脈閉塞后可能發(fā)生的血流動力學(xué)改變,提示結(jié)合血管多普勒超聲及全腦血管造影可以更加完整地分析無名動脈閉塞患者的側(cè)支循環(huán)建立情況,為臨床進一步診療方案制定提供參考。

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7.Kaspera W,Majchrza H,?adzinski P,et al.Color Doppler sonographic evaluation of collateral circulation in patients with cerebral aneurysms and the occlusion of the brachiocephalic vessels.Neurosurgery,2005,57:1117-1126

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11.方 凱,賈建平.癥狀性急性頸動脈閉塞的臨床與影像 .中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23:110-111