杜志軍 穆世民 王新江 郭紹勇

骨筋膜室綜合征(Osteo-fascia1 compartment syndrome，OCS)是四肢創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，一旦確診需立即切開減壓，但減壓后創(chuàng)面的處理及閉合一直是臨床治療的難題。近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)廣泛應(yīng)用于四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)，并取得了較理想的療效[1-4]。2007年3月至2009年6月，我院采用VSD閉合11例OCS患者的18處減張切口，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共11例，其中男8例，女3例，年齡18～50歲，平均29.8歲。病因:尺、橈骨閉合性骨折2例，脛、腓骨閉合性骨折8例，腘動脈損傷1例。減張切口分別為前臂掌側(cè)和小腿內(nèi)、外側(cè)。減張后的創(chuàng)面大小為26 cm×10 cm～12 cm×6 cm。9例減張創(chuàng)面位于小腿的患者中，7例患者有2處減張切口。

1.2 治療方法

負(fù)壓封閉引流技術(shù)的裝置由三部分組成:①VSD材料，主要成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟且富有彈性，有足夠的強度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內(nèi)插2條多孔硬質(zhì)硅塑引流管。②半透性粘貼薄膜，具有良好的生物相容性，對皮膚無刺激。③封閉式負(fù)壓引流裝置，采用病房中心負(fù)壓引流裝置,負(fù)壓大小為30～60 kPa。

操作方法:深筋膜切開減壓后，創(chuàng)面徹底止血，以VSD材料覆蓋創(chuàng)面，VSD材料與創(chuàng)緣皮下縫合，再用半透性粘貼薄膜密封VSD材料與硅膠引流管。將引流管與負(fù)壓裝置連接后持續(xù)負(fù)壓(40 kPa)吸引治療；5～7 d后，視切口張力選擇手術(shù)方案，如皮膚松弛可對合者予以直接縫合閉合傷口，如皮膚張力仍較大、不能完全閉合者，切口兩端縫合數(shù)針予以閉合，切口中間不能閉合處再次應(yīng)用VSD材料覆蓋，拉緊皮緣縫合，持續(xù)負(fù)壓封閉吸引，直至創(chuàng)面兩側(cè)皮膚松弛、全部傷口可直接縫合為止。

2 結(jié)果

18處創(chuàng)面均直接縫合，11處創(chuàng)面通過1次負(fù)壓吸引后閉合，5處創(chuàng)面通過更換VSD材料且再次負(fù)壓吸引后閉合，2處創(chuàng)面經(jīng)過2次更換VSD材料并經(jīng)過3次負(fù)壓吸引閉合，負(fù)壓吸引時間為7～21 d，平均13 d。1例創(chuàng)面內(nèi)肌肉壞死并感染，經(jīng)清創(chuàng)后更換負(fù)壓吸引治愈。全部患者術(shù)后隨訪3～6個月，切口瘢痕柔軟，無肌肉攣縮等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者，男，35歲，因外傷致脛、腓骨閉合性骨折且合并腘動脈損傷48 h。急診行腘動脈探查修復(fù)，術(shù)后予深筋膜切開減張，見部分肌肉缺血壞死并感染(圖1)。行清創(chuàng)術(shù)后，利用VSD材料一期閉合創(chuàng)面(圖2)；7 d后皮膚松弛，創(chuàng)面清潔，有新鮮肉芽生長(圖3)；再次予VSD材料閉合創(chuàng)面，7 d后去除VSD材料，傷口直接縫合。術(shù)后隨訪5個月，創(chuàng)面愈合良好，僅留線性瘢痕(圖4)。

4 討論

4.1 OCS切開減壓的創(chuàng)面處理

筋膜切開減壓術(shù)是臨床預(yù)防和治療OCS的有效措施，但筋膜切開后創(chuàng)面常無法直接縫合。因此，正確合理地處理術(shù)后創(chuàng)面關(guān)系著手術(shù)治療的成敗。傳統(tǒng)治療減壓后較大梭形皮膚缺損的方法是長時間換藥后游離中厚皮片覆蓋創(chuàng)面。Sheridan等[2]的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)77%的筋膜切開減壓患者需通過游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。該方法治療時間長，增加了供區(qū)創(chuàng)傷，同時供、受區(qū)遺留的瘢痕創(chuàng)面影響美觀。

近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試其他方法閉合減壓創(chuàng)面，也獲得了一定的療效[2-7]。尚劍等[5]報道了應(yīng)用預(yù)置拉攏縫合法延期直接閉合骨筋膜室減張切口的效果，該方法簡便快捷、病程短、費用低，避免了游離植皮手術(shù)，對美觀影響小。張海軍等[7]使用皮膚牽張帶閉合OCS減張切口也獲得了類似的效果。但上述方法在拉攏牽張過程中，患者會產(chǎn)生疼痛不適。王洪等[6]報道了VSD在OCS中的應(yīng)用，16例減張切口無1例發(fā)生創(chuàng)面感染，9例可直接縫合，7例行游離植皮術(shù)。我們在實踐過程中，對該方法做了一些改進(jìn)，即通過更換VSD材料，對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面可對合縫合。我們治療的18處創(chuàng)面均直接縫合，傷口愈合后僅形成線狀瘢痕，外觀和功能均較滿意。

4.2 VSD閉合創(chuàng)面的優(yōu)點

應(yīng)用VSD可通過持續(xù)負(fù)壓吸出筋膜室內(nèi)多余液體，驅(qū)除過多的間質(zhì)液體，降低組織充盈度及血管負(fù)荷，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高了局部循環(huán)和氧氣水平，從而達(dá)到降低筋膜室壓力的作用。同時，負(fù)壓還能促進(jìn)傷口周圍血流增加，不僅可刺激創(chuàng)面肉芽組織快速生長，還提高創(chuàng)面抗感染的能力。此外，該方法還具有以下優(yōu)點:①操作簡便易行，容易掌握；②病程短，并發(fā)癥少，本組病處創(chuàng)面閉合平均時間為13 d；③除更換VSD材料，創(chuàng)面無需換藥，減少了患者痛苦，降低了感染風(fēng)險；④無需游離植皮，傷口愈合后呈線狀瘢痕，功能和外觀均較理想；⑤負(fù)壓吸引有利于組織消腫，為進(jìn)一步骨折復(fù)位打下良好基礎(chǔ)。

4.3 注意事項

VSD閉合減張創(chuàng)面時應(yīng)注意以下幾點:①筋膜切開減壓及更換VSD材料均應(yīng)在無菌條件下操作，避免繼發(fā)感染；②深筋膜切開減壓后應(yīng)用VSD材料覆蓋創(chuàng)面時，材料的寬度應(yīng)與創(chuàng)面寬度一致，不能拉緊皮緣縫合，以免增加骨筋膜室的壓力；而在肢體腫脹減輕后仍不能直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面時，需再次應(yīng)用VSD材料覆蓋創(chuàng)面，材料的寬度要小于創(chuàng)面寬度，與兩側(cè)皮緣拉緊后縫合，從而保持對傷口的一定張力，使兩側(cè)皮膚伸展，有利于縮小創(chuàng)面；③縫合VSD材料和切口皮緣時，如與創(chuàng)緣皮膚全層縫合，易形成縫線切割瘢痕，故應(yīng)與創(chuàng)緣皮下縫合，以有效避免縫線切割瘢痕；④重視負(fù)壓吸引的術(shù)后觀察和管理，如發(fā)現(xiàn)生物透性薄膜下的材料又恢復(fù)原狀，或透性生物膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時沖洗硅膠管解除堵塞。

[1]喻愛喜,余國榮,鄧凱,等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志,2006,29(3):219-220.

[2]Sheridan GW,Mater FA.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:112-115.

[3]Bermann SS,Schilling JD,Mcintyre KE,et al.Shoelace technique for delayed primary closure of fasciotomies[J].Am J Surg,1994,16:435-436.

[4]Bulstrode CK,King JB,Worpole R,et al.A simple method for closing fasciotomies[J].Ann R Coll Surg Engl,1985,67:119-210.

[5]尚劍,袁紹輝,畢鄭鋼.預(yù)置拉攏縫合法延期閉合骨筋膜室減張切口的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(11):1078-1079.

[6]王洪,羅懷燦,楊述華,等.封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療四肢骨筋膜室綜合征[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(4):342-343.

[7]張海軍,郭克斌,魏虎,等.皮膚牽張帶治療骨筋膜室綜合征減張切口[J].臨床骨科雜志,2007,10(4):341-342.