周炳華，江正康，黃俊芳，陳飛強(qiáng)

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518110）

胸腰椎爆裂性骨折在骨傷科臨床上較為常見(jiàn)，其主要表現(xiàn)為椎管管徑狹窄和椎體高度的減小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸腰椎爆裂性骨折后有30%～90%的患者發(fā)生神經(jīng)損傷，其中椎管狹窄是重要因素，而椎管狹窄與神經(jīng)損傷的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，一種觀點(diǎn)認(rèn)為二者有相關(guān)性，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為二者無(wú)相關(guān)性或相關(guān)性不大。胸腰段骨折手術(shù)治療前后路方法效果也有不同觀點(diǎn)。本文對(duì)66例胸腰段椎爆裂性骨折進(jìn)行回顧性分析，旨在探討胸腰椎爆裂性骨折后椎管狹窄程度與脊髓神經(jīng)損傷的關(guān)系以及后路手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月～2009年12月共診治66例創(chuàng)傷性胸腰段爆裂性骨折患者，均行CT掃描，椎管狹窄來(lái)自椎體后緣骨塊。其中，男34例，女32例；年齡19～90歲，平均41.8歲；高處墜傷38例，交通事故傷23例，其他原因傷5例；受傷部位中T11骨折6例，T12骨折18例，L1骨折42例。根據(jù)Denis分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型38例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。按ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)21例。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量方法 所有病例根據(jù)X線片行CT掃描檢查，根據(jù)CT軸位像測(cè)量傷椎及其相鄰上、下正常椎體椎管正中矢狀徑，椎管狹窄程度以傷椎椎管正中矢狀徑/上下相鄰椎管正中矢狀徑的平均數(shù)×100%表示。測(cè)量手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后椎管正中矢狀徑、椎體高度。

1.2.2 手術(shù)方法 56例手術(shù)患者中，11例無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，38例為不全癱，7例為全癱。均行后路AF系統(tǒng)固定植骨術(shù)。先行椎弓根釘安裝，然后行椎板開(kāi)窗，在椎管內(nèi)骨塊占位較多側(cè)，必要時(shí)行兩側(cè)開(kāi)窗，撐開(kāi)AF系統(tǒng)，同時(shí)把椎管內(nèi)占位骨塊向前輕輕打擊達(dá)到骨塊復(fù)位和脊髓減壓[1]，并行橫突間植骨。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按椎管正中矢狀徑＜40%、40%～59%，＞59%依次為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，同時(shí)按ASIA神經(jīng)功能分級(jí)法[2]記錄脊髓損傷程度。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度組分別采用單因素方差分析進(jìn)行兩兩比較；術(shù)前、術(shù)后平均椎管正中矢狀徑百分率采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

椎管狹窄程度三組脊髓損傷率兩兩比較：Ⅱ、Ⅲ度組與Ⅰ度組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Ⅱ度組與Ⅲ度組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。66例病例中48例行后路手術(shù)治療，術(shù)后椎體前高度平均恢復(fù)84.7%，椎體后高度平均恢復(fù)96.3%；手術(shù)前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 各組椎管狹窄程度的脊髓損傷率和手術(shù)前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較（）

表1 各組椎管狹窄程度的脊髓損傷率和手術(shù)前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較（）

與Ⅰ度組比較，*P＜0.05

3 討論

近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)胸腰椎爆裂骨折導(dǎo)致椎管管徑減少率和脊髓損傷程度的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，但報(bào)道不一。Hashimoto等[3]通過(guò)CT掃描測(cè)量胸腰椎爆裂性骨折的椎管面積，分析發(fā)現(xiàn)在脊髓圓錐和馬尾水平神經(jīng)損傷組和無(wú)神經(jīng)損傷組的面積椎管狹窄率比較有顯著性差異（P＜0.05）。Fontijne等[4]也有類(lèi)似報(bào)道。Tradfeldt[5]認(rèn)為，椎管狹窄50%或椎管正中矢狀徑減少50%時(shí)，神經(jīng)損傷可能性較大，建議將50%作為脊髓減壓指征。凌義龍[6]報(bào)道胸腰椎爆裂骨折導(dǎo)致椎管狹窄與神經(jīng)損傷程度存在相關(guān)性。劉建斌等[7]報(bào)道胸腰段爆裂骨折椎管內(nèi)骨塊占位壓迫是神經(jīng)損傷的重要因素，神經(jīng)損傷與骨折部位和椎管內(nèi)骨塊占位程度聯(lián)合相關(guān)，但不能反映損傷的程度及其預(yù)后。戴力揚(yáng)[8]報(bào)道脊髓損傷組與無(wú)脊髓損傷組的椎管矢狀徑及椎管剩余面積的差異并不顯著，認(rèn)為椎管的靜態(tài)侵占比損傷瞬間所發(fā)生的動(dòng)態(tài)侵占要小，椎管靜態(tài)侵占程度不能反映脊髓損傷的嚴(yán)重程度。本研究回顧性分析結(jié)果顯示椎管正中矢狀徑減少40%以上時(shí)，與40%以下時(shí)脊髓損傷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明椎管內(nèi)骨塊占位程度與脊髓損傷有關(guān)，臨床胸腰椎減壓手術(shù)后脊髓損傷得到恢復(fù)也恰恰證明了這一點(diǎn)，而椎管正中矢狀徑的減少程度與脊髓損傷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脊髓損傷的因素多相吻合，包括脊髓的瞬間損傷等?？傊匮当压钦圩倒塥M窄程度是脊髓神經(jīng)損傷的重要因素，而不是唯一因素，其狹窄程度也不能反映脊髓神經(jīng)的程度。

胸腰段爆裂骨折理想的治療是行徹底的椎管減壓，恢復(fù)脊柱的正常解剖序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)脊髓神經(jīng)的恢復(fù)[9]。目前對(duì)胸腰段爆裂骨折的治療方法較多，內(nèi)固定材料品種多。AF系統(tǒng)具有三維空間內(nèi)的易操作性和穩(wěn)定性[10]，能通過(guò)伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部使前方移位的骨塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位，為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造有利的環(huán)境[11]。本組56例手術(shù)患者，手術(shù)前后椎管正中矢狀徑比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后椎體前高度平均恢復(fù)84.7%，椎體后高度平均恢復(fù)96.3%；胸腰段椎體前后緣力線及曲度恢復(fù)良好。術(shù)后未出現(xiàn)斷釘，脊髓神經(jīng)功能（Frankel分級(jí)）分級(jí)均一級(jí)以上?？傊?，大部分不穩(wěn)定的新鮮胸腰段爆裂骨折可通過(guò)AF內(nèi)固定，達(dá)到良好復(fù)位、改善神經(jīng)功能、間接椎管減壓、維持脊柱穩(wěn)定性的目的。

[1]殷渠東,鄭祖根.胸腰椎爆裂性骨折的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1995,5(1):43-44.

[2]王春,劉清平,劉成招,等.經(jīng)椎管椎體植骨加AF固定治療胸腰椎爆裂型骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(6):415-417.

[3]Hashimoto T,Kandea K,Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1988,13(1):1268-1272.

[4]Fontijne WPJ,De Klerk LWL,Braakman R,et al.CT scan prediction of neurological deficit in thoracolunbar burst fractures[J].Bone Joint Surg,1992,74(5):683-685.

[5]Tradfeldt E.Delayed anterior decompression in patients with Spinal cordand eauda equina injuries of thc thoracolumbar spine[J].FOSA Fifth Annual Meeting New Orleaus,1990,2:11-13.

[6]凌義龍.胸腰椎爆裂骨折椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷的關(guān)系及術(shù)式選擇的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2007,19(3):170-171.

[7]劉建斌,李春龍,韓雪松.胸腰椎爆裂骨折部位及椎管內(nèi)骨塊占位程度與神經(jīng)損傷的關(guān)系[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,5(26):338-339.

[8]戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折形態(tài)學(xué)異常的放射學(xué)測(cè)量及其與脊髓損傷的關(guān)系[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2):155-156.

[9]張德榮,翟東濱,金大地.胸腰段椎體爆裂骨折伴脊髓神經(jīng)損傷的治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2002,9(6):629-630.

[10]徐寶山,唐天駟,楊惠林.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志,2002,22(11):641-647.

[11]唐天駟,徐寶山.進(jìn)一步提高脊柱脊髓損傷的臨床和基礎(chǔ)研究水平[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(8):457-459.