熊 芬，蘇芬麗，唐洪梅（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州市 510405）

處方是醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療信息的重要載體，一張完整的處方包含患者個(gè)人基本信息、醫(yī)師的診斷、治療方案、給藥途徑及本次醫(yī)療活動(dòng)中所發(fā)生的藥品費(fèi)用等信息，它是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義[1]。近年來，處方點(diǎn)評(píng)制度在合理用藥工作中的應(yīng)用得到了各級(jí)衛(wèi)生行政部門的高度重視，國(guó)家衛(wèi)生部2007年頒布的《處方管理辦法》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評(píng)制度；廣東省藥學(xué)會(huì)在2009年4月印發(fā)了《廣東省處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施規(guī)范（試行）》。我院于2007年年初開始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，目前已經(jīng)有2年時(shí)間了。為了解處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施對(duì)于處方質(zhì)量的影響，筆者隨機(jī)抽取了處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前、后的門診處方各1 000張，選擇相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性的定量評(píng)價(jià)與分析。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取2007年第1季度的1 000張?zhí)幏阶鳛閷?shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度前的處方樣本；抽取2009年第1季度的1 000張?zhí)幏阶鳛閷?shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度后的處方樣本。將2個(gè)季度的處方作平行分析比較，以了解實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度2年來對(duì)門診處方質(zhì)量的影響。處方樣本隨機(jī)抽取，覆蓋全院門、急診各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

主要依據(jù)《處方管理辦法》附件2（處方評(píng)價(jià)表）中的各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)門診患者用藥中存在的不足或容易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)[2]，制成調(diào)查表。使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)2 000張?zhí)幏桨凑照{(diào)查表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行信息錄入，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括：處方書寫規(guī)范性、處方用藥情況、抗菌藥物合理使用情況3部分。其中，“處方用藥情況”使用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比的差異采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 處方書寫規(guī)范性比較

處方書寫規(guī)范性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 處方書寫規(guī)范性統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics on standard writing of prescriptions

2.2 處方用藥情況分析

處方用藥情況分析結(jié)果見表2。

表2 處方用藥情況分析Tab 2 Analysis on the utilization of drugs in the prescription

2.3 抗菌藥物合理使用情況調(diào)查

2.3.1 抗菌藥物處方百分率?？咕幬锾幏桨俜致嗜绫?所示，2007年第1季度為40%，2009年第1季度降為22.4%。

2.3.2 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)。2個(gè)季度處方中抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。

表3 抗菌藥物聯(lián)合用藥構(gòu)成比Tab 3 Composition ratio of drug combination of antimicrobial agents

2.3.3 抗菌藥物給藥途徑分析。2個(gè)季度處方中的抗菌藥物給藥途徑構(gòu)成比見表4。

表4 抗菌藥物給藥途徑構(gòu)成比Tab 4 Composition ratio of administration route of antimicrobial drugs

2.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況分析。診斷為急性上呼吸道感染的處方中，抗菌藥物的使用情況見表5。

表5 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況調(diào)查Tab 5 Utilization of antimicrobial drugs in patients with URTI

3 分析與討論

3.1 處方書寫規(guī)范性比較

處方書寫是否規(guī)范，是一張?zhí)幏劫|(zhì)量高低的最直接、最表面的體現(xiàn)。我院是一所大型醫(yī)院，年門診量200多萬(wàn)人/次，患者多，醫(yī)師忙，醫(yī)師開具處方時(shí)往往會(huì)忽視處方的書寫規(guī)范性，從調(diào)查情況來看，主要存在處方前記欄目填寫不全、藥品名稱書寫不規(guī)范、藥品規(guī)格缺失、處方天數(shù)過長(zhǎng)等問題。

從表1可以看出，實(shí)行點(diǎn)評(píng)制度后，門診的處方質(zhì)量有了很大的提高。前記部分欄目缺項(xiàng)、藥品規(guī)格書寫不規(guī)范、處方涂改未簽名、開具藥品超過5種、處方天數(shù)>7天等問題處方的比例有顯著的下降。

從數(shù)據(jù)上看，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度后，改善情況最好的項(xiàng)目在于商品名的應(yīng)用大大減少。不可否認(rèn)，用商品名開具處方，確實(shí)簡(jiǎn)單便捷，對(duì)于醫(yī)師來說，通用名比較冗長(zhǎng)難記，我院部分中醫(yī)醫(yī)師難以將化學(xué)藥的商品名和通用名一一對(duì)應(yīng)。針對(duì)這一情況，在每一次的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋中，藥師們均會(huì)將抽查處方中出現(xiàn)商品名的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納，制成表格，并附上相對(duì)應(yīng)的藥品通用名稱，發(fā)布在院內(nèi)網(wǎng)上，以此方式強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)于這些藥品通用名的記憶。經(jīng)過以上措施，我院處方中商品名的出現(xiàn)頻率大大降低。

對(duì)于“年齡”項(xiàng)，2個(gè)季度抽查雖均未出現(xiàn)缺項(xiàng)的處方，但是存在著部分處方并未填寫患者的實(shí)足年齡，而是以“成”字代替，這與《處方管理辦法》的要求是相違背的。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，實(shí)施點(diǎn)評(píng)制度后“成”代替實(shí)足年齡的現(xiàn)象有所改善，但不顯著。另外，未在處方結(jié)束處劃斜線的錯(cuò)誤，實(shí)施點(diǎn)評(píng)制度前、后對(duì)比，情況有所好轉(zhuǎn)，但不規(guī)范比例仍然很高。以上2種情況亟待進(jìn)一步改善。

3.2 處方用藥情況分析

3.2.1 平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)量。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度后，平均每張?zhí)幏降挠盟帞?shù)量，由2.93下降到2.41，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。世界衛(wèi)生組織（WHO）在發(fā)展中國(guó)家通過專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)應(yīng)為1.6～2.8種[3]。以此衡量我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，2007年第1季度略超WHO標(biāo)準(zhǔn)，2009年第1季度已符合WHO的要求。

3.2.2 抗菌藥物使用百分率。WHO在發(fā)展中國(guó)家通過專家論證對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中抗生素使用率為20.0%～26.8%[3]。而我院2007年第1季度抽樣調(diào)查抗菌藥物的使用率為40%，遠(yuǎn)高于這一標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度后，2009年第1季度的抽樣調(diào)查表明抗菌藥物的使用率降為22.4%，符合WHO的要求。

3.2.3 注射劑使用百分率。注射劑使用比例是合理用藥評(píng)價(jià)中的重要指標(biāo)，大量的非必要注射藥的使用不但加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，而且還增加了注射風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。因此，嚴(yán)格控制注射劑的使用，也能從一定程度上控制藥品不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，提高用藥的安全性。WHO在發(fā)展中國(guó)家通過專家論證對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]。我院注射劑的使用比例一直控制得很好，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前、后差異不大，2次抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)均低于WHO規(guī)定的水平。

3.3 抗菌藥物合理使用情況調(diào)查

抗菌藥物的使用一直是國(guó)家監(jiān)管的重點(diǎn)，也是衡量醫(yī)院用藥水平的重要依據(jù)。因此，筆者提取了調(diào)查表中抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行用藥分析，以抗菌藥物的合理應(yīng)用情況為代表考察處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施對(duì)于我院用藥合理性的影響。

3.3.1 抗菌藥物使用百分率。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度后，我院抗菌藥物的使用量顯著減少，抗菌藥物使用百分率由40%下降到22.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3.2 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：“抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥”，“聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況”[4]。

從表3的統(tǒng)計(jì)可以看出，2007年第1季度抗菌藥物的使用方式主要是二聯(lián)用藥，占到總處方數(shù)的48.60%，使用單一抗菌藥物的處方比例只占38.32%；到2009年第1季度，已有82.14%的處方采用單一抗菌藥物來控制感染。同樣，從表3的數(shù)據(jù)也可以看出，抗菌藥物三聯(lián)或三聯(lián)以上的聯(lián)用情況，在處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施之后也大大減少了。這是一個(gè)可喜的飛躍，是實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度后，我院醫(yī)師使用抗菌藥物規(guī)范性提升的一個(gè)重要體現(xiàn)。

3.3.3 抗菌藥物給藥途徑分析?？咕幬锝o藥途徑的分布比例，也從一定程度上反映了醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物規(guī)范性使用的水平。根據(jù)“能口服者不肌注、能肌注者不靜注”的原則，靜脈注射途徑給藥的比例往往與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平呈負(fù)相關(guān)。從表4的數(shù)據(jù)也可以看出，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施之后，我院門診抗菌藥物靜脈滴注的比例由2007年的9.68%下降到2009年的1.45%。3.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況分析。急性上呼吸道感染（以下簡(jiǎn)稱上感）是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多數(shù)由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程具有自限性，不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈；但少數(shù)患者系細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可以予以抗菌治療[4]。在門、急診患者中，上感患者使用抗菌藥物的情況，往往能反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物合理應(yīng)用的水平。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，抽查的1 000張?zhí)幏街校?007年和2009年第1季度診斷為上感的處方比例相近，說明處方的抽取是隨機(jī)、均勻的。處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施之前，64.79%的上感處方使用了抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施之后，只有40.54%的上感處方使用了抗菌藥物，其它處方均只采用了對(duì)癥治療?？梢娞幏近c(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施從一定程度上遏制了門診無(wú)指征濫用抗菌藥物的情況，有助于引導(dǎo)抗菌藥物在臨床上的規(guī)范使用。

4 結(jié)語(yǔ)

從上述結(jié)果看來，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施之后，確實(shí)很大程度上提高了我院門診處方的質(zhì)量。但并不是調(diào)查項(xiàng)目的每一欄所改善的程度都相似。與用藥合理性相關(guān)的指標(biāo)，如“抗菌藥物使用百分率”、“抗菌藥物聯(lián)合用藥構(gòu)成比”、“上感病人使用抗菌藥物百分率”等，改善幅度明顯高于處方規(guī)范性方面的各項(xiàng)指標(biāo)。這反映出了醫(yī)師對(duì)于藥師處方點(diǎn)評(píng)的接納程度：在用藥合理性方面，醫(yī)師更容易信賴藥師，也愿意改正處方中存在的問題；相反，醫(yī)師對(duì)處方規(guī)范性的重視程度不足，對(duì)于藥師提出的處方規(guī)范性的意見采納程度不夠。

鑒于此，筆者建議：首先，醫(yī)院的相關(guān)管理部門應(yīng)該采取措施，提升醫(yī)師對(duì)于處方規(guī)范性的認(rèn)識(shí)，將處方質(zhì)量列入考核科室和個(gè)人醫(yī)療技術(shù)水平的內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行檢查和督導(dǎo)；其次，藥師自身更應(yīng)該立足于醫(yī)務(wù)人員的興趣點(diǎn)——即用藥的合理性方面，去開展處方點(diǎn)評(píng)工作，這樣才能切實(shí)迎合臨床所需，處方點(diǎn)評(píng)制度也才具有生命力；最后，處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)技術(shù)性要求較高的工作，需要面對(duì)大量的復(fù)雜問題，如藥物配伍、藥物禁忌、藥品不良反應(yīng)、患者依從性等，藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)清形勢(shì)，冷靜分析和解決問題，長(zhǎng)期堅(jiān)持、不斷完善。

[1] 欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評(píng)價(jià)新的《處方管理辦法》對(duì)門診處方質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥事，2008，22（4）：287.

[2] 劉皈陽(yáng)，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評(píng)價(jià)方法及其結(jié)果分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（16）：1 262.

[3] 傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（6）：25.

[4] 夏國(guó)俊主編.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則——宣貫手冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：14、15、48.