任志堅，林明亮，王臨平，張龍生，曾坤青

滑膜軟骨瘤病是一種良性自限性關(guān)節(jié)滑膜增殖性疾病[1]，臨床上少見。我院自1998年1月～2008年12月采用開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療8例滑膜軟骨瘤病，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例患者，男3例，女5例。年齡23～44歲，平均35歲。發(fā)生部位：膝關(guān)節(jié)7例，髖關(guān)節(jié)1例。病程2個月～9個月，平均5.5個月。以關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，關(guān)節(jié)突發(fā)的交鎖、彈響以及關(guān)節(jié)活動受限、功能障礙等為主要癥狀，其中1例髖關(guān)節(jié)病例在外院誤診為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，治療效果欠佳，未能確診。全部病例均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實為滑膜軟骨瘤病。

1.2 影像學(xué)檢查

常規(guī)行X線檢查，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個圓形或卵圓形游離體，密度呈均質(zhì)性增高，也可表現(xiàn)為中心透亮、周邊高密度影征象，關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)軟骨面大都保持正常。1例髖關(guān)節(jié)患者行CT掃描，可見股骨頸部有較小的類似骨質(zhì)缺失的低密度點，關(guān)節(jié)充氣造影發(fā)現(xiàn)明顯游離體影。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開放性手術(shù) 對5例患者施行滑膜切除加游離體摘除術(shù)。此5例患者影像學(xué)檢查示病變明顯，瘤體呈團(tuán)狀散在分布，其中2例髕上囊部亦可見大片團(tuán)狀游離體。持續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶下做膝內(nèi)側(cè)“S”形切口，顯露關(guān)節(jié)腔。如膝關(guān)節(jié)周圍或髕上囊存在病灶，則可適當(dāng)延長切口或經(jīng)皮下潛行分離顯露滑囊部瘤灶，行瘤體摘除后完整切除滑膜。手術(shù)中摘除的游離體數(shù)量一般較X線片所示的為多，這可能與部分未生長或未鈣化完全的瘤體在X線片上未能顯影有關(guān)。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 3例患者（2例膝關(guān)節(jié)、1例髖關(guān)節(jié)）選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其影像學(xué)表現(xiàn)為瘤體相對局限，后關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍未見受累。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡體位，患膝屈膝位，取髕上內(nèi)側(cè)為注水口，前外側(cè)入路插鏡，可經(jīng)出水口插入一個小的吸引頭，吸住游離體，再從操作孔入夾持鉗取出游離體，需特別注意觀察髁間窩及后間室部是否殘存瘤體。摘除瘤體應(yīng)遵循先小后大的順序，先摘除小的瘤體，較大瘤體經(jīng)擴(kuò)大切口后取出。摘除干凈后，行大部滑膜切除，并放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時牽引患肢髖關(guān)節(jié)，經(jīng)前路入鏡，探查發(fā)現(xiàn)瘤體后，于大轉(zhuǎn)子上方做第二個切口，調(diào)整入路方向，選擇最佳方向至瘤體部，逐步取出游離體，該病例鏡下滑膜形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常改變，因此未做滑膜切除。

2 結(jié)果

8 例患者獲得1～5年隨訪，平均隨訪時間36個月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生明顯關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。病理學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)前診斷符合，按Milgram病理分期[2]：Ⅱ期3例，Ⅲ期5例。全部病例中膝關(guān)節(jié)按Lysholm評分[3]、髖關(guān)節(jié)按Harris評分[4]進(jìn)行總體療效評價：優(yōu)6例，良1例，差1例。其中開放性手術(shù)5例，優(yōu)3例，良1例，差1例，除1例髖關(guān)節(jié)病例術(shù)后屈膝功能障礙改善不明顯、久行或上樓梯時感覺疼痛之外，其余患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，功能恢復(fù)良好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3例，優(yōu)3例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、交鎖等癥狀均消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，1例術(shù)后4年余X線片示患膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)出現(xiàn)小團(tuán)狀游離體，但膝關(guān)節(jié)功能良好，囑其定期復(fù)診。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，45歲，膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病

3 討論

滑膜軟骨瘤病是一種病因未明的良性關(guān)節(jié)滑膜疾患，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等滑膜關(guān)節(jié)[1]。臨床上以受累關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、發(fā)炎、絞鎖以及活動受限、功能障礙等為主要癥狀。X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)形態(tài)相似或不同的高密度結(jié)節(jié)，CT對關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的顯示更為清晰，關(guān)節(jié)充氣造影可以顯示X線片上所不能發(fā)現(xiàn)的游離體影。病理表現(xiàn)主要以滑膜的軟骨化生或骨化為主。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、放射學(xué)檢查及病理結(jié)果作出最后診斷[5,6]。

雖然本病為自限性疾病，但多數(shù)學(xué)者仍主張積極進(jìn)行手術(shù)治療。Fuerst等[1]指出，手術(shù)治療范圍的選擇取決于分期，如果滑液內(nèi)病變較為活躍，則應(yīng)在清除軟骨碎片的同時施行滑膜切除術(shù)；如果病變處于靜止期且未見滑膜組織異常，建議僅行多個軟骨游離體切除即可。陳堅等[7]認(rèn)為，對本病應(yīng)及時手術(shù)，取出游離體，防止發(fā)生退行性改變；同時行局限性滑膜切除術(shù)，徹底清除滑膜組織，防止復(fù)發(fā)。

在手術(shù)方式的選擇上，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切，因此已成為治療本病的一種成熟手段[6-9]，但不可一概而論，開放性手術(shù)亦有其自身優(yōu)勢。Werner等[10]報道了6例原發(fā)性肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病手術(shù)治療的隨訪結(jié)果，認(rèn)為采取何種方式（開放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）治療本病與病變是否局限以及病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過本組病例的總結(jié)分析，我們認(rèn)為，術(shù)式的選擇主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，術(shù)前詳細(xì)的病史采集、全面細(xì)致的體格檢查和放射學(xué)診斷是十分必要的。對于病變范圍較大，游離體呈大團(tuán)狀，髁間或后間室均有瘤體，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，因考慮到瘤體較大，往往需要擴(kuò)大手術(shù)切口，且該部位解剖位置較深，關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械操作范圍受限，因此我們通常選擇開放術(shù)式，將游離體和滑膜組織徹底清除；對于病變局限、瘤體單一或呈小團(tuán)狀、關(guān)節(jié)腫脹不明顯者，我們選擇施行關(guān)節(jié)鏡下游離體摘除和滑膜切除術(shù)。在臨床實踐中我們體會到，無論采取哪種術(shù)式，均需徹底摘除瘤體，以免關(guān)節(jié)游離體殘留；滑膜組織需清除干凈，以免出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后出現(xiàn)1例瘤體復(fù)發(fā)，考慮可能與未切除滑膜組織有關(guān)。

1 Fuerst M,Zustin J,Lohmann C,et al.Synovial chondromatosis[J].Orthopade,2009,38(6):511-519.

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3 Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatmentby mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

5 董越,伍建林,張麗芝,等.滑膜軟骨瘤病的影像表現(xiàn)與病理對照分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,20(10):736-739.6 郭華,周娟.關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病13例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(5):55-56.

7 陳堅,杜莉如,谷國良,等.關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨病變[J].中華骨科雜志,1999,19(5):278-280.

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9 Boyer T,Dorfmann H.Arthroscopy in primary synovial chondromatosis of the hip:description and outcome of treatment[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(3):314-318.

10 Werner A,Wild A,Mueller T,et al.Primary synovial chondromatosis of the shoulder[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2002,140(4):404-408.