鐘林堃 李 昶 劉池拽 張明光 何 瑜 譚 力 師天雄 繆健航 王折存

1 中山市人民醫(yī)院普外二科（廣東中山 528403）

2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科（廣東廣州 510080）

腹主動(dòng)脈瘤是一種常見的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤首位，其發(fā)生的易感因素有吸煙、高齡、男性，也可能與高血壓、高膽固醇血癥等有關(guān)［1］。自1991年阿根廷Parodi等首次報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）治療以來，該技術(shù)得到迅速推廣［2］。EVAR術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤的瘤體逐漸縮小是令人滿意的結(jié)果，但如果瘤體并沒有回縮，而是逐漸擴(kuò)張的，那么可能造成支架移位，甚而導(dǎo)致瘤體破裂。以往在EVAR術(shù)前，醫(yī)生大多通過測(cè)量瘤體最大直徑來選擇支架規(guī)格，近來越來越多的研究認(rèn)為瘤體體積等三維指標(biāo)的測(cè)量更能反映瘤體變化，可以更方便醫(yī)生行術(shù)前評(píng)估［3-4］。本研究旨在通過對(duì)本中心腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，分析腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后瘤體的轉(zhuǎn)歸情況及其影響因素，評(píng)估瘤體體積在EVAR術(shù)后監(jiān)測(cè)瘤體變化中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2020年3月在中山市人民醫(yī)院普外二科進(jìn)行EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤患者83例，年齡60～88歲，平均年齡（75.0±5.9）歲，男73例、女10例，合并高血壓73例，吸煙59例，肺部疾病19例，糖尿病5例，腎功能不全8例，冠心病9例。患者平均隨訪24（10～62）個(gè)月。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)為：2023-031），所有患者均豁免知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月及術(shù)后每年行全主動(dòng)脈螺旋CT檢查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），資料完整；②術(shù)后隨訪時(shí)間＞1年。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①破裂性腹主動(dòng)脈瘤；②特殊類型動(dòng)脈瘤，包括假性腹主動(dòng)脈瘤、炎性腹主動(dòng)脈瘤、感染性腹主動(dòng)脈瘤、合并下腔靜脈瘺的腹主動(dòng)脈瘤；③行腹部其他可能影響腹主動(dòng)脈瘤解剖的相關(guān)手術(shù)。

1.2 CTA參數(shù)測(cè)量方法

瘤體直徑：CT橫斷面測(cè)量瘤體的最大直徑。連續(xù)測(cè)量多幀CT橫斷面圖像獲得，取血管外壁間的最大距離。測(cè)量3次，取平均值。

瘤體體積計(jì)算方法：（A1+A2+…An）×層厚（mm3，結(jié)果換算為mL表示）；An為第n層動(dòng)脈瘤面積（由金盤PACS系統(tǒng)內(nèi)含軟件測(cè)出），層厚是指每幀圖像之間的距離度。測(cè)量3次，取平均值。

1.3 瘤體變化指標(biāo)

（1）瘤體體積擴(kuò)張/回縮：以術(shù)前CT測(cè)量值為基礎(chǔ)值，瘤體體積增大/縮小5%；

（2）瘤體直徑擴(kuò)張/回縮：以術(shù)前CT測(cè)量值為基礎(chǔ)值，瘤體最大直徑增大/減小5 mm：

（3）瘤體體積穩(wěn)定：以術(shù)前CT測(cè)量值為基礎(chǔ)值，瘤體體積變化小于5%；

（4）瘤體直徑穩(wěn)定：以術(shù)前CT測(cè)量值為基礎(chǔ)值，瘤體最大動(dòng)脈直徑變化小于5 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者EVAR瘤體直徑及體積變化

患者術(shù)前瘤體直徑范圍40～84 mm，平均直徑（56.22±14.63）mm，術(shù)后第1、2、3、4年及以上平均瘤體直徑為（55.68±15.24）、（5 2.3 8±1 2.9 9）、（5 2.1 2±1 5.2 6）、（50.38±18.62）mm。患者術(shù)后瘤體直徑與體積變化情況見表1。

表1 患者術(shù)后瘤體直徑和體積變化 ［n（%）］

2.2 術(shù)前瘤體直徑對(duì)術(shù)后瘤體直徑和體積的影響

根據(jù)術(shù)前瘤體直徑將患者分為2組：L組（大瘤體組）：瘤體直徑≥50 mm，55例；S組（小瘤體組）：瘤體直徑＜50 mm，28例。分別觀察2組人群在各隨訪時(shí)點(diǎn)術(shù)后瘤體直徑變化情況。結(jié)果提示在術(shù)后第1、2、3、4年及以上隨訪時(shí)間點(diǎn)的患者術(shù)后瘤體直徑和術(shù)后瘤體體積變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2和表3）。提示術(shù)前瘤體直徑大小對(duì)于EVAR術(shù)后瘤體直徑和瘤體體積變化無影響。

表2 術(shù)前瘤體直徑對(duì)瘤體直徑變化的影響 ［n（%）］

表3 術(shù)前瘤體直徑對(duì)瘤體體積變化的影響 ［n（%）］

2.3 內(nèi)漏對(duì)術(shù)后瘤體直徑以及體積變化的影響

EVAR術(shù)后患者瘤體均未出現(xiàn)I型內(nèi)漏，以Ⅱ型內(nèi)漏為主（表4）。為探究瘤體內(nèi)漏對(duì)EVAR術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的影響，將患者分為內(nèi)漏組和無內(nèi)漏組，觀察隨訪時(shí)間點(diǎn)瘤體直徑和體積的變化。結(jié)果提示：根據(jù)患者瘤體有無內(nèi)漏分組，瘤體直徑在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上2組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）；瘤體體積在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表6）。結(jié)果提示EVAR術(shù)后內(nèi)漏對(duì)于瘤體體積有影響。

表4 EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生情況 n（%）

表5 內(nèi)漏對(duì)術(shù)后瘤體直徑的影響 n（%）

表6 內(nèi)漏對(duì)術(shù)后瘤體體積的影響 n（%）

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后瘤體增大會(huì)增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此瘤體如何變化以及如何評(píng)估瘤體變化十分重要。如果能夠全面評(píng)估瘤體形態(tài)變化就可以早期評(píng)估破裂風(fēng)險(xiǎn)，有助于早期進(jìn)行二次干預(yù)。既往臨床醫(yī)生主要利用CT的橫斷面最大直徑對(duì)腹主動(dòng)脈瘤瘤體進(jìn)行評(píng)估，而越來越多的研究表明：直徑指標(biāo)評(píng)價(jià)瘤體增大并不敏感［5］，而瘤體體積等三維立體指標(biāo)能更全面地評(píng)估瘤體情況，尤其是在預(yù)測(cè)瘤體破裂發(fā)生時(shí)作用更加重要［3-4，6-8］。近年來三維超聲用于腹主動(dòng)脈瘤瘤體評(píng)估的發(fā)展，更能凸顯出瘤體三維指標(biāo)測(cè)量的重要性［9］。本研究采用了瘤體體積指標(biāo)對(duì)瘤體直徑進(jìn)行補(bǔ)充分析，探究EVAR術(shù)后瘤體體積與直徑的關(guān)系以及與患者瘤體轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

術(shù)前瘤體直徑大小對(duì)于EVAR術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要影響，臨床研究提示術(shù)前直徑與術(shù)后再干預(yù)率及內(nèi)漏發(fā)生等密切相關(guān)［10］。然而本研究中，根據(jù)術(shù)前瘤體直徑分組后，瘤體直徑和瘤體體積變化在EVAR術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究納入樣本量及患者失訪有關(guān)，本研究結(jié)果并不能反映術(shù)前瘤體直徑對(duì)瘤體轉(zhuǎn)歸的影響。

瘤體內(nèi)漏影響EVAR術(shù)后轉(zhuǎn)歸［11］，本研究納入患者EVAR術(shù)后未發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏，以II型內(nèi)漏為主。本研究以有無發(fā)生內(nèi)漏分組，術(shù)后瘤體直徑變化組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后瘤體體積變化在各隨訪時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示利用瘤體體積指標(biāo)能夠更好地識(shí)別術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生。目前學(xué)者普遍認(rèn)為瘤體體積更容易預(yù)測(cè)內(nèi)漏發(fā)生［6］。盡管目前對(duì)于EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的處理存在爭(zhēng)議，但是相關(guān)研究結(jié)果提示EVAR術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏患者的瘤體體積仍需密切關(guān)注［12-13］。

綜上所述，腹主動(dòng)脈瘤瘤體體積與直徑變化并不存在一致性，監(jiān)測(cè)瘤體體積可以發(fā)現(xiàn)那些直徑變化不明顯的瘤體變化；腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏可能是導(dǎo)致瘤體增大的因素之一。本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，同時(shí)也并未納入瘤體血栓等因素［10］，研究結(jié)果需要以后的大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。