張艷玲,譚小穎

(惠州市中心人民醫(yī)院干部病區(qū),廣東 惠州 516001)

充血性心力衰竭(CHF)是老年人住院的主要病因,其5年生存率與惡性腫瘤相似,雖然 CHF的住院率占同期心血管病的 20%,但死亡率卻占40%,提示預(yù)后嚴(yán)重[1]。隨著人口老齡化 ,80歲及以上 CHF患者逐年增多。我們對(duì)我院干部病區(qū) 2007— 01～ 2010— 02收治的 121例確診 CHF的老年患者進(jìn)行分析比較,其中 80歲以上 (包括80歲)高齡患者57例 ,60～ 79歲老年患者64例,探討80歲以上 CHF患者的臨床特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院干部病區(qū)2007— 01～ 2010— 02收治的老年 CHF患者 共 121例 ,分為兩組。老年組共 64例 ,年齡 60～ 79歲 ,平均(69.8±3.7)歲 ,其中男 39例 ,女 25例 ;高齡 組共 57例 ,年齡 80～ 95歲 ,平均 (84.3±2.5)歲 ,其中男 42例 ,女 15例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CHF符合 NYHA關(guān)于 CHF的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

記錄患者一般情況、病因、誘因、合并疾病、轉(zhuǎn)歸。病因指引起該患者 CHF的主要原因,不包括伴發(fā)的心血管病。治療結(jié)果判定：①明顯改善：心功能 NYHA分級(jí)上調(diào)大于1級(jí);癥狀基本消失;②好轉(zhuǎn)：心功能 NYHA分級(jí)上調(diào)大于1級(jí);癥狀明顯改善;③未愈：心功能 NYHA分級(jí)無(wú)變化或癥狀無(wú)改善;④惡化：心功能 N YHA分級(jí)下調(diào)1級(jí)癥狀惡化;⑤死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用i2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組癥狀特點(diǎn)、體征特點(diǎn)、病因、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的對(duì)比分析見(jiàn)表 1～ 5。

表1 兩組病因比較 [例(%)]

表2 兩組癥狀特點(diǎn)比較[例 (%)]

表3 兩組體征特點(diǎn)比較 [例 (%)]

表4 兩組并發(fā)癥比較 [例(%)]

表5 轉(zhuǎn)歸比較 [例 (%)]

3 討論

本資料顯示,80歲以上 CHF發(fā)作的多病因比例增大 ,癥狀不典型、主要臟器的合并癥多,轉(zhuǎn)歸差。本資料顯示,80歲及以上 CHF發(fā)作的多病因比例增大,這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果相一致[2]。多病因中以冠心病、高血壓病為常見(jiàn)病因。冠心病主要累及心外膜較大的冠狀動(dòng)脈,引起相關(guān)部位心肌缺血或壞死,導(dǎo)致心室重構(gòu)與心衰。80歲以上冠心病患者冠脈病變支數(shù)多、狹窄程度嚴(yán)重[3]。高血壓主要累及心肌小動(dòng)脈與微動(dòng)脈,造成壁腔比值增大 ,管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)的減少與損害,引起心肌廣泛缺血,并參與心肌肥厚等心室重構(gòu)的過(guò)程而導(dǎo)致心衰[4]。高血壓合并冠心病時(shí),心肌大動(dòng)脈、小動(dòng)脈病變同時(shí)存在且更嚴(yán)重,導(dǎo)致的心衰程度重,預(yù)后可能更差。

本資料顯示,80歲以上老年人 CHF發(fā)作時(shí)呼吸困難比例較老年組比例低,咳嗽、咳痰及頭暈、精神障礙等非典型癥狀的較80歲以下老年組增加,這是導(dǎo)致 80歲以上 CHF患者誤診的重要因素。因此,對(duì)于無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)的咳嗽、咳痰均應(yīng)警惕 CHF的可能。尤其以精神障礙為表現(xiàn)的心衰患者比例較80歲以下老年發(fā)病率顯著增加,其發(fā)生的可能原因?yàn)椋?0歲以上患者合并腦動(dòng)脈硬化及大腦皮層功能下降,CHF后射血分?jǐn)?shù)降低導(dǎo)致腦供血進(jìn)一步減少[5]。

體征方面,80歲以上 CHF時(shí)心臟增大的比例低于 80歲以下老年組,這主要與老年人心肌僵硬度增加、順應(yīng)性下降有關(guān)[6]。因此不能僅以是否有心臟增大來(lái)作為判斷有無(wú) HF或 HF程度的指標(biāo)。肺部哮鳴音及濕羅音在高齡組發(fā)病率升高,因此在高齡組 CHF更應(yīng)重視肺部體征。此外,高齡組CHF時(shí)心源性休克發(fā)生比例明顯升高,這是80歲以上 CHF預(yù)后較差的重要原因。

在并發(fā)癥方面,本資料顯示,高齡組肺、腎、消化道出血、栓塞及腦等合并癥較80歲以下老年組增高,而消化道出血及腎功能不全發(fā)生率顯著增高,分別是80歲以下老年組的7.7倍及 4.7倍。這提示我們,在高齡 CHF治療過(guò)程中,一定綜合處理,在控制心衰的同時(shí),積極預(yù)防并發(fā)癥。本研究高齡組腎功能不全發(fā)病率較相關(guān)研究[6]的發(fā)病率高,考慮與本文高齡組入選病例年齡大有關(guān)(本研究入選病例為80歲及以上,司金泉等研究高齡組為75歲及以上)。高齡 CHF易合并消化道出血及腎功能不全,治療中應(yīng)重視積極抑酸,尤其在應(yīng)用抗血小板藥物過(guò)程中,更應(yīng)注意質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,及相關(guān)出血指標(biāo)的監(jiān)測(cè);應(yīng)避免腎損害藥物及監(jiān)測(cè)地高辛等藥物濃度,預(yù)防腎損害甚至心腎綜合征的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn) ,80歲及以上 CHF病死率較80歲以下老年組 CHF病死率明顯升高,考慮與患者年齡大,急性左 HF及慢性左 HF機(jī)型發(fā)作比例增加[6],合并癥多,尤其肺部并發(fā)癥,影響了β-受體阻斷劑的應(yīng)用,導(dǎo)致 CHF患者預(yù)后較差。這提示我們 ,在臨床心衰的診療中,應(yīng)早發(fā)現(xiàn),積極控制病因及誘因,多因素考慮,積極預(yù)防并發(fā)癥,注意 ACEI、β-受體阻斷劑等改善預(yù)后藥物的早期規(guī)范應(yīng)用。

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[6]司金泉,李小鷹,范利.老年人心力衰竭臨床特點(diǎn)的對(duì)比分析 [J].臨床心血管病雜志,2002,4：158-160