00 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 羅建平徐金哲熊立君鄧湛蘆付雋潔周雪梅戴敬毛洪齡李凱0

100042 北京軍區(qū)衛(wèi)生部 張莉2

糖尿病專病療養(yǎng)是我院為適應新時期療養(yǎng)工作的需要、提高療養(yǎng)工作的內(nèi)涵與質(zhì)量，在北京軍區(qū)衛(wèi)生部的支持幫助下建立起來的療養(yǎng)工作新模式。從2006-04—2008-10，我們共組織部隊糖尿病患者6批186人參加了專病療養(yǎng)，取得了滿意的效果。現(xiàn)將糖尿病專病療養(yǎng)模式的基本方法與內(nèi)容、糖尿病專病療養(yǎng)的效果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 186名參加糖尿病專病療養(yǎng)人員均為部隊糖尿病患者，其中部隊在職干部33人，離退休干部153人；男171人，女15人；年齡44～76歲，平均年齡(66.4±7.6)歲；糖尿病病程1.2～12.5年，平均(5.4±2.3)年。糖尿病的診斷符合1999年WHO專家委員會制訂的“糖尿病診斷分型標準”[1]。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病專病療養(yǎng)的組織形式 6批糖尿病專病療養(yǎng)均以團隊的組織形式，由北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部保健辦確定參加糖尿病專病療養(yǎng)的人選并發(fā)給專病療養(yǎng)證。每期26～30人，療養(yǎng)期25～28 d。

1.2.2 糖尿病專病療養(yǎng)的工作程序與具體內(nèi)容 包括報到與體檢、制定療養(yǎng)計劃、計劃的執(zhí)行、效果評定與出院指導等5個部分。

1.2.2.1 報到與體檢 參加糖尿病專病療養(yǎng)的人員按專病療養(yǎng)證規(guī)定的時間統(tǒng)一到療養(yǎng)院報到。報到時測血壓、身高、體質(zhì)量、腹圍，并進行“糖尿病基本知識調(diào)查”與“個人生活習慣調(diào)查”。第2天安排理、化學實驗室檢查，主要內(nèi)容有：血、尿常規(guī)，尿微量白蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血清蛋白，血脂，腎功能，肝功能，心電圖，胸部透視，腹部及頸動脈超聲檢查，眼底檢查等。

1.2.2.2 制定糖尿病專病療養(yǎng)計劃 以臨床醫(yī)護路徑的管理模式制定每一期專病療養(yǎng)計劃。方法：以時間(20～22 d)為橫軸，專病療養(yǎng)基本內(nèi)容為縱軸(包括入院體檢、糖尿病知識教育、飲食治療教育、運動治療教育、糖尿病藥物治療指導、糖尿病病情監(jiān)測教育、糖尿病并發(fā)癥的預防教育等)制定出糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護路徑表(表1)。

1.2.2.3 糖尿病專病療養(yǎng)計劃的執(zhí)行 糖尿病教育以集中授課與個別指導相結合，每天組織2次餐后步行運動，每次30 min左右。全科分為4～5個臨床醫(yī)護路徑小組，每個小組由1名醫(yī)生和1名護士組成(責任醫(yī)生、責任護士)，負責一定數(shù)量的糖尿病專病療養(yǎng)員的管理與指導。根據(jù)糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護路徑表的計劃，負責每日具體內(nèi)容的落實并做詳細記錄。對療養(yǎng)過程中出現(xiàn)的變異情況進行分析，及時提出改進意見。

1.2.2.4 糖尿病專病療養(yǎng)效果評定 療養(yǎng)期結束要對療養(yǎng)的效果進行評定。評定指標參照“亞太地區(qū)糖尿病治療控制好轉(zhuǎn)標準”[2]并結合糖尿病基本知識的掌握情況進行分析評定。

1.2.2.5 出院指導 告知療養(yǎng)員此次專病療養(yǎng)的效果，一起分析療養(yǎng)過程中出現(xiàn)的變異情況及原因，解決的方法，出院后的注意事項等。

1.2.3 糖尿病專病療養(yǎng)期間的藥物治療 186名參加糖尿病專病療養(yǎng)的人員入院前均接受了口服降糖藥物或胰島素治療，入院后原有治療不變。療養(yǎng)過程中根據(jù)血糖的變化，調(diào)整降糖藥物用量。對體檢中發(fā)現(xiàn)血壓、血脂異常者，適當給予降壓、調(diào)脂治療。通過治療，血壓控制在135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下為達標。常規(guī)口服阿司匹林腸溶片75～100 mg/d或雙嘧達莫片25～50 mg、3次/d。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析 臨床數(shù)據(jù)應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。計量資料用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

表1 糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護路徑

2 結果

2.1 療養(yǎng)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、血脂、血壓、體重指數(shù)變化比較(表2)

表2 糖尿病專病療養(yǎng)前后主要觀察指標變化比較

2.2 療養(yǎng)效果評定(表3) 參照“亞太地區(qū)糖尿病治療控制好轉(zhuǎn)標準”，對參加糖尿病專病療養(yǎng)人員入院時與出院時的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓、體重指數(shù)進行分級評定、對照分析。

表3 糖尿病專病療養(yǎng)出、入院時主要指標達標人數(shù)對照(n)

3 討論

糖尿病是一種具有高并發(fā)癥風險的常見疾病。隨著我國人民生活水平的提高、老齡化人口的增加，2型糖尿病的患病率也呈逐年上升的趨勢。相關調(diào)查結果顯示，目前我國60歲以上老年人群2型糖尿病的患病率在9.19%～14.49%，明顯高于總?cè)巳旱幕疾÷蔥3-4]。一項對軍隊離退休老干部5年的追蹤調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的患病率由1996年的12.7%上升至2000年的16.6%，認為由于老年人的病理生理特點，發(fā)生糖尿病的危險性明顯增加，已經(jīng)對我國人民的生命、生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重威脅[5-6]。糖尿病患病人群的增加，必然導致公共衛(wèi)生經(jīng)費開支增加，尤其是糖尿病并發(fā)癥的治療耗資巨大，加重個人及社會的經(jīng)濟負擔[7]。臨床前瞻性治療研究證明，嚴格控制血糖可以有效減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[8]。因此，加強對糖尿病人的管理和治療，是預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，減少衛(wèi)生經(jīng)費開支，提高糖尿病人生命、生活質(zhì)量的有效途徑。

現(xiàn)代醫(yī)學理論與臨床實踐認識到，糖尿病的治療是一項綜合性的治療，這對于預防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、阻止病情的進展具有重要意義[9]。糖尿病現(xiàn)代綜合治療法原則即飲食控制、運動療法、藥物合理應用、糖尿病病情監(jiān)測與糖尿病知識教育5項，是目前世界防治糖尿病的準則和觀點。如何將這5項原則落實到具體的治療工作當中，取得好的效果，一直是臨床實踐追求的目標。我們采用糖尿病專病療養(yǎng)的模式，達到了綜合治療的目的，并取得了較好的治療效果。在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓等主要指標的控制上，專病療養(yǎng)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明糖尿病專病療養(yǎng)效果明顯。通過主要指標對療養(yǎng)效果進行評定，良好率顯著提高，入院時與出院時相比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

糖化血紅蛋白被認為是判定糖尿病長期控制良好的金指標。它的代謝周期大約為120 d，反映的是在檢測前120 d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時間，病人是否空腹，是否使用胰島素等因素無關。由于糖尿病專病療養(yǎng)時限為20～22 d，難以用糖化血紅蛋白反映治療的效果。因此，我們采用代謝時間更短的糖化血清蛋白來評判平均血糖控制的水平。糖化血清蛋白是血中葡萄糖和白蛋白等血清蛋白發(fā)生非酶促糖化反應的產(chǎn)物，其結構類似果糖胺，故又將糖化血清蛋白測定稱為果糖胺測定。果糖胺形成的量取決于血糖水平，其高低與血中葡萄糖水平呈正比。糖化血清蛋白的代謝周期大約15～20 d，半衰期較血紅蛋白短，故測定值可反映檢查前2～3周血中葡萄糖的平均水平，彌補了糖化血紅蛋白不能反映較短時期內(nèi)血糖濃度變化的不足。

在糖尿病專病療養(yǎng)計劃的制定和實施過程中，我們采用了臨床醫(yī)護路徑的模式對專病療養(yǎng)的質(zhì)量和效果進行管理。臨床醫(yī)護路徑模式針對的是特定的患者群體。該模式以時間為橫軸，以入院指導、檢查用藥、各種治療與護理、飲食指導、出院計劃等理想醫(yī)護手段為縱軸，制成一個日程計劃表，形成主動護理與主動參與相結合的醫(yī)護工作模式[10-11]。這一模式強調(diào)的是醫(yī)護合作與患者的主動參與，變被動為主動，從而提高了醫(yī)護工作的效率和質(zhì)量。它的臨床應用在縮短平均住院日、節(jié)省費用、提高患者對醫(yī)護工作的滿意度方面存在明顯的優(yōu)勢[12]。我們在糖尿病專病療養(yǎng)工作當中的實際應用，也取得了滿意的效果。在實際應用的過程當中我們體會到，提高工作人員和患者對臨床醫(yī)護路徑模式的認識，加強醫(yī)護之間、醫(yī)患之間的協(xié)同合作，是臨床醫(yī)護路徑在糖尿病專病療養(yǎng)工作中取得成功的關鍵所在。及時發(fā)現(xiàn)變異情況，分析變異產(chǎn)生的原因，并采取措施加以糾正，是保證糖尿病專病療養(yǎng)工作質(zhì)量的有效方法。

通過開展糖尿病專病療養(yǎng)工作，我們發(fā)現(xiàn)，由于掌握了糖尿病的基本知識，提高了糖尿病患者對綜合治療糖尿病的認識，使得參加專病療養(yǎng)的療養(yǎng)員對治療工作的依從性和接受治療的積極性有了很大的提高。特別是通過飲食管理和運動治療的具體實踐，親身觀察并體驗到了治療的效果，增強了糖尿病人對綜合治療方法的認識和通過科學、規(guī)范的綜合治療方法戰(zhàn)勝糖尿病的信心。糖尿病人以團隊的形式參加專病療養(yǎng)活動，感覺更輕松，增加了相互之間的交流，并可借鑒他人在糖尿病治療中的成功經(jīng)驗，獲益匪淺。

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