董雋 盧錦山 祖強 李宏召 馬鑫 張旭

2009年 5月至 2010年 7月我們采用改良手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術切取 29例供腎,手術全部成功,平均手術時間 126 m in,平均熱缺血時間1.6m in,平均出血量 20mL。該術式結合了后腹腔鏡活體供腎切取術和手輔助腹腔鏡活體供腎切取術兩者優(yōu)勢,手術創(chuàng)傷小,熱缺血時間短,學習曲線低,易于掌握,現(xiàn)介紹如下,具體操作見視頻。

1 手術方法

氣管插管全麻?；颊哂覀扰P位,取左側腎臟。

采用三套管法操作,第一穿刺點位于 12肋緣下與骶棘肌外側緣交界處,縱向做一 2 cm長切口,大彎鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜,用中指將腹膜后脂肪組織分離出一間隙,放入自制擴張器,注入氣體500mL,擴張 3～5 m in。第二穿刺點位于肋緣下與腋前線交界處。第三穿刺點位于髂棘上 2 cm與腋中線交界處。第一、二穿刺點分別置入操作器械,第三穿刺點置入腹腔鏡,超聲刀在腹膜后打開 Gerota筋膜和腎脂肪囊,在脂肪囊內緊貼腎實質表面用超聲刀游離腎臟,依次游離腹側、背側、腎下極和腎上極,注意盡可能多地保留腎門周圍脂肪結締組織。根據(jù)動脈搏動找到腎動脈,完全游離腎動靜脈。分別離斷左腎上腺中央靜脈、精索內靜脈或卵巢靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動脈上方的腰靜脈。腎動脈應分離至腹主動脈起始部,腎靜脈游離范圍應超過左側腎上腺中央靜脈[1-3]。在腎下極找出輸尿管并游離至髂血管交叉處,待腎臟游離完畢,腎血管完全顯露后,離斷輸尿管。自第二穿刺點向臍部延長 6 cm左右皮膚切口直至切開腹橫肌,左手進入后腹腔握住腎臟后,同時以左手腕部堵住手術切口以防氣體泄露,分別在腎動脈、腎靜脈近心端上 2枚Hem-o-lok夾,迅速剪斷腎血管,手輔助直接取出腎臟,交由修腎組進行灌注。

2 操作要點及注意事項

供腎的游離應完全在后腹腔鏡下操作,操作過程中要保持腹膜完整,以免腹膜破裂后導致腹膜后操作間隙縮小,增加手術操作難度。腎臟游離順序應按照腹側、背側(同時在腎臟背側向腎門方向尋找腎動脈及腎靜脈)、腎下極及腎上極進行。游離腎動脈時應注意先游離出騎跨在腎動脈根部的腰靜脈,并應將腰靜脈上夾切斷后再游離腎動脈,以免腰靜脈撕裂引起出血[4]。腎上腺中央靜脈應從腎上極尋找,待腎靜脈 3個屬支即腰靜脈、腎上腺中央靜脈及精索內靜脈或卵巢靜脈處理完畢,腎血管的長度即可保證腎移植血管吻合之用。待整個腎臟在腹腔鏡下游離完畢,輸尿管離斷后,皮膚上做一切口,切口長度以術者左手能進入后腹腔間隙為標準,一般長 6～7 cm。切口過大,術者左手進入后,氣體容易泄露,應以左手剛剛能進入后腹膜間隙為最好,同時以左手腕堵住手術切口以防氣體泄露。離斷腎血管時應保證腎臟正在充分泌尿。

3 優(yōu)勢分析

與純腹腔鏡相比,本術式并不增加患者創(chuàng)傷,且具有以下優(yōu)勢:待腎臟游離完畢,最后一步離斷腎血管時采用手輔助,此時后腹腔鏡活體供腎切取的所有優(yōu)勢均已得到充分利用,最后步驟采用手輔助增加了開放手術具有的觸覺反饋特點,使得離斷腎動靜脈的過程更加從容、自信、安全,避免了發(fā)生致命性出血的可能,同時可降低學習曲線。另外,由于手術切口已做好,離斷腎血管后可直接將腎臟拿出切口外進行灌注,減少了熱缺血時間,故可降低移植腎功能延遲恢復發(fā)生率[5-6]。腹部切口長度與純腹腔鏡活體供腎切取一樣,并不增加手術切口長度,與純腹腔鏡活體供腎切取術相比,不增加供者創(chuàng)傷及痛苦。與傳統(tǒng)手輔助腹腔鏡相比,本術式不需要手輔助裝置,大大節(jié)省了手術費用。另外,由于后腹膜間隙較小,傳統(tǒng)手輔助后腹腔鏡操作空間并不理想,手輔助后腹腔鏡下游離腎臟較后腹腔鏡下游離更加困難,本術式游離腎臟時充分利用后腹腔鏡優(yōu)勢,完全在后腹腔鏡下游離,侍腎臟游離完畢,再轉為手輔助,將兩者優(yōu)勢結合在一起,取得了最佳效果。

1 張旭,馬鑫,曾凡軍,等.后腹腔鏡技術活體親屬供腎切取的可行性研究(附 10例報告 )[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):165-167.

2 RatnerLE,Ciseck LJ,M oore RG,et a.l Laparoscopic live donor nephrectomy[J].T ransplantation,1995,60(9):1047-1049.

3 Y e J,Huang Y,Hou X,et a.l Retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy: a cost-effective approach[J].U rology,2010,75(1):92-95.

4 Deziel DJ,M illikan KW,Economou SG,et a.l Complications of laparoscopic cho lecystectomy:a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases[J].Am J Surg,1993,165(1):9-14.

5 Y agisawa T,Sakuma Y,Fujiwara T,et a.l Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy:a safe and min imally invasive procedure for the donor[J].T ransplant Proc,2005,37(2):617-619.

6 K okkinosC,N anidis T,Antcliffe D,et a.lComparison of laparoscopic versus hand-assisted live donor nephrectomyr[J].T ransplantation,2007,83(1):41-47.