陳江華 韓飛

隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用,急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降,但臨床上急性排斥反應(yīng)造成的慢性移植腎腎病的風險反而越來越高。美國資料顯示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率雖然下降,但是針對排斥反應(yīng)的抗體治療的比例反而明顯增加,提示腎移植后急性排斥反應(yīng)仍然是臨床中的一個大問題。我們分析了浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心1200例次腎移植急性排斥反應(yīng)的發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生明顯影響腎移植受者長期預(yù)后,發(fā)生多次排斥反應(yīng)者預(yù)后更差,晚期(移植 6個月以后)發(fā)生排斥反應(yīng)者較早期發(fā)生排斥反應(yīng)者預(yù)后更差,慢性移植腎失功發(fā)生率較高。急性排斥反應(yīng)是否完全逆轉(zhuǎn)也明顯影響腎移植受者預(yù)后,其中未完全逆轉(zhuǎn)的患者慢性移植腎失功發(fā)生率更高。通過對急性排斥反應(yīng)免疫機制的深入認識、早期監(jiān)控和感染防控,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心人腎存活率得到明顯提高,到 2008年底,2520例受者 10年人存活率達80%、移植腎存活率達 68%[1]。

在此,我將結(jié)合我們的臨床診治體會談?wù)剬δI移植受者急性排斥反應(yīng)的一些新認識。

1 發(fā)生急性排斥反應(yīng)高危因素的術(shù)前篩查與處理

1.1 影響急性排斥反應(yīng)發(fā)生的因素

2005年我們開始做單中心的前瞻性HLA配型,研究發(fā)現(xiàn)其可以明顯提高HLA配型符合率。錯配率從 3.89 ±1.26下降到 3.03 ±1.04(P ＜ 0.001),同時發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率也下降,受者長期存活得到改善。

群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody,PRA)陽性的患者處于高致敏狀態(tài),預(yù)后較差。但臨床中很多 PRA陰性的患者移植后早期也發(fā)生急性排斥反應(yīng),提示可能存在其他影響因素。我們發(fā)現(xiàn)可溶性 CD30(soluble CD30,sCD30)是 TNF-α家族的成員之一,在免疫反應(yīng)中發(fā)揮很大的作用。研究發(fā)現(xiàn)sCD30+PRA-組患者較 sCD30-PRA+組預(yù)后差,急性排斥反應(yīng)發(fā)生率也存在類似現(xiàn)象;sCD30+PRA+患者預(yù)后最差。因此,除 PRA外,sCD30是影響急性排斥反應(yīng)和移植腎長期存活的獲得性高危標志物[2-4]。

除了傳統(tǒng)HLA及抗HLA抗體(PRA)的致敏因素外,對非HLA抗體的致敏因素也逐漸認識。排除目前已知致敏抗體因素外,臨床中某些患者較難或較易發(fā)生排斥反應(yīng),我們考慮是否存在遺傳背景因素。2006年英國某研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞表面的Fcg? 3b基因拷貝多態(tài)性與狼瘡腎炎的預(yù)后有關(guān)。狼瘡腎炎與臨床移植物排斥反應(yīng)的免疫機制有相似之處。我們也嘗試將之用于移植物排斥反應(yīng)的研究,發(fā)現(xiàn)Fcg? 3b基因低拷貝的患者急性排斥發(fā)生率較高,移植腎長期存活率也較低。提示 Fcg? 3b基因低拷貝可能是急性排斥反應(yīng)高危人群的遺傳易感因素[5]。

1.2 高危受者的主要干預(yù)措施

1.2.1 HLA配型

對HLA致敏的患者需要通過良好的HLA配型來錯開高敏位點。我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)HLA的補體依賴的細胞毒配型假陰性率較高。流式細胞配型、T/B淋巴細胞交叉配型可以明顯降低高危受者急性排斥反應(yīng)及慢性移植腎腎病的發(fā)生。

1.2.2 抗體去除

采取血漿置換、大劑量免疫球蛋白、免疫吸附和誘導治療(特別是 PRA和 sCD30高的患者),或者聯(lián)合應(yīng)用上述 2～3種方法[6-8],以降低術(shù)前高 PRA水平,減少術(shù)后急性排斥反應(yīng)(包括超急性排斥反應(yīng))的發(fā)生。我們的資料表明,經(jīng)上述處理,高危受者的 1年移植腎存活率從 78.0%提高到 94.4%[9]。近 10年來我們中心 1490例腎移植受者均未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。

1.2.3 抗體誘導治療和 B細胞清除劑

抗胸腺細胞球蛋白、OTK3等抗體誘導治療后,雖然高危受者急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低,但仍高于陰性患者[10-11]。腎移植高危受者常存在 B細胞等體液因素激活,抗 CD20單克隆抗體(商品名美羅華)主要針對 B細胞清除。我們能否用抗CD20單克隆抗體來誘導治療呢?我們最近在十幾例高危受者中于術(shù)前 1周或前 1 d或手術(shù)當天使用抗 CD20單克隆抗體,同時聯(lián)合使用針對 T細胞的單克隆抗體,顯著降低了這些患者的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率,觀察至移植后 6個月均未發(fā)生急性排斥反應(yīng)。當然,抗 CD20單克隆抗體聯(lián)合抗 T細胞單克隆抗體在高危受者中的價值及使用方法還需進一步觀察。

2 急性排斥反應(yīng)的早期診斷

2.1 活組織檢查

根據(jù)血液中存在的抗體和腎組織病理學特點,可以將急性排斥反應(yīng)分為抗體介導的急性體液性排斥反應(yīng)和 T淋巴細胞介導的急性細胞性排斥反應(yīng),具體可參考 2007年修訂的 Banff標準。

急性細胞性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不典型,主要根據(jù)血清肌酐的升高和腎活組織檢查病理學診斷;體液性排斥反應(yīng)由于受到強效免疫抑制劑的影響,臨床表現(xiàn)也不典型,很多患者甚至不出現(xiàn)尿量減少。因此,活組織檢查診斷在急性排斥反應(yīng)的診斷、分類中起很大的作用。我們對 150例急性排斥反應(yīng)患者的移植腎病理學診斷發(fā)現(xiàn),1/3為急性體液性排斥反應(yīng),2/3為急性細胞性排斥反應(yīng)。而且體液性排斥反應(yīng)患者對一般的激素加單克隆抗體治療常反應(yīng)不佳,需要采用血漿置換或者抗 CD20單克隆抗體治療才能見效。急性體液性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)率較急性細胞性排斥反應(yīng)低,預(yù)后也相對差,在病理學上常常表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜炎、管周毛細血管 C4d陽性[9,12]。

我們在移植術(shù)后 1～3個月內(nèi)的程序活組織檢查中發(fā)現(xiàn),36.8%的患者存在臨界改變或者典型的急性排斥反應(yīng)病理學表現(xiàn)但無臨床癥狀和體征,這類反應(yīng)稱之為亞臨床排斥反應(yīng)。平均 5年隨訪結(jié)果表明,這類患者 30%左右會在 1年內(nèi)發(fā)生臨床排斥反應(yīng)。而這些亞臨床排斥反應(yīng)患者通過激素沖擊治療后移植腎長期預(yù)后改善明顯[13]。

2.2 無創(chuàng)檢測方法

目前為止,診斷急性排斥反應(yīng)的金標準仍然是病理學檢查結(jié)果,但開展常規(guī)或者動態(tài)移植腎穿刺活組織檢查比較受限。很多患者并不愿意接受此類檢查,特別是動態(tài)檢查,那么能否用無創(chuàng)方法來診斷急性排斥反應(yīng)?

分子生物學和現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展給無創(chuàng)診斷急性排斥反應(yīng)創(chuàng)造了條件。已有高通量的分子生物學篩選如基因芯片、蛋白組學等方法。我們通過分析急性排斥反應(yīng)者、未發(fā)生排斥反應(yīng)者和亞臨床排斥反應(yīng)者的基因芯片中基因譜的差異發(fā)現(xiàn),急性體液性排斥反應(yīng)和急性細胞性排斥反應(yīng)在幾十個基因表達上存在差異。尿液蛋白組學分析也發(fā)現(xiàn),是否發(fā)生排斥反應(yīng)及各種排斥反應(yīng)類型的蛋白表達譜存在差異,可能有較為特異的蛋白峰,但其成分有待鑒定[14]。排斥反應(yīng)與未發(fā)生排斥反應(yīng)患者在代謝譜方面也存在類似差異[15]。高通量篩查的臨床運用受限,我們能否從尿液中去尋找生物學標記物?在以上研究基礎(chǔ)上,我們選擇了十幾個生物標記物進行尿液篩查,發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子、趨化因子Fractalkine等對急性排斥反應(yīng)的診斷具有非常高的特異性和敏感性,其中 Fractalkine特異性很高,在亞臨床排斥反應(yīng)組有較大診斷價值,尿液 Fractalkine高表達可預(yù)測急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[16]。我們進一步探查是否存在類似標志物可鑒別急性體液性排斥反應(yīng)與急性細胞性排斥反應(yīng),初步發(fā)現(xiàn) B細胞趨化因子 1在鑒別體液性與細胞性排斥反應(yīng)中價值較大,特異性高。下一步,我們擬將上述基因做成芯片來用于診斷、鑒別診斷以及預(yù)測排斥反應(yīng)。

除了尿液診斷外,現(xiàn)代影像學技術(shù)特別是功能磁共振成像對反映臟器功能變化具有較高的敏感性。我們發(fā)現(xiàn)血氧水平依賴的磁共振成像在診斷移植腎急性排斥反應(yīng)中也具有價值,可鑒別移植早期急性排斥反應(yīng)與急性腎小管壞死?；颊咚栀|(zhì) R2*值在不同病理狀態(tài)時動態(tài)變化如下:發(fā)生急性腎小管壞死時,髓質(zhì) R2*值較高,隨腎功能恢復逐漸下降;發(fā)生急性排斥反應(yīng)時,髓質(zhì)R2*值較低,隨腎功能恢復逐漸升高[17]。

2.3 免疫表型分析

我們對本中心 90例臨床診斷急性排斥反應(yīng)的移植腎病理學資料進行了回顧,發(fā)現(xiàn)約 20%患者缺乏典型的符合 Banff標準的急性排斥反應(yīng)病理改變,但臨床表現(xiàn)很像急性排斥反應(yīng),而且抗排斥反應(yīng)治療有效。這些患者病理學往往表現(xiàn)為管周毛細血管中性粒細胞陽性、腎小球腎炎;部分患者存在 C4d局灶性沉積[13],主要組織相容性Ⅰ類相關(guān)鏈A基因(major histocompatibility complex classⅠchain-related gene A)抗體比較高,穿孔素、顆粒酶比值較高。由此,我們認為這些患者的臨床表現(xiàn)屬于不典型的急性體液性排斥反應(yīng),應(yīng)用血漿置換效果較好。因此,目前 Banff分類存在一定的局限性。這些患者也可能是急性體液性排斥反應(yīng)中由非HLA抗體引起的某些亞型。前面已提到,1/3的亞臨床排斥反應(yīng)患者在隨訪中會發(fā)展為急性排斥反應(yīng),而有 2/3的患者不出現(xiàn)排斥反應(yīng)。目前認為移植腎炎癥細胞浸潤在某些情況下可能是誘導耐受的表現(xiàn),那么,是否可以通過檢測炎癥細胞浸潤的耐受表型來預(yù)測排斥反應(yīng)?

Foxp3為免疫耐受表型,顆粒酶 B為免疫激活表型。我們發(fā)現(xiàn)以 Foxp3表型為主的 104例受者 5年隨訪均發(fā)生急性排斥反應(yīng),受者腎功能一直穩(wěn)定;以顆粒酶 B表型為主的 21例受者移植后 6～9個月內(nèi)均發(fā)生了臨床排斥反應(yīng),腎小球濾過率較差。由此,我們推論大部分亞臨床排斥反應(yīng)為免疫耐受表型。同時,我們發(fā)現(xiàn) C4d熒光強弱在體液性排斥反應(yīng)與細胞性排斥反應(yīng)患者中有差異,而且 C4d沉積越廣泛預(yù)后越差。因此免疫表型對預(yù)測排斥反應(yīng)類型和預(yù)后均有重要意義。

3 急性排斥反應(yīng)的干預(yù)及免疫抑制劑的合理應(yīng)用

3.1 急性排斥反應(yīng)的治療

關(guān)于急性排斥反應(yīng)的治療,急性細胞性排斥反應(yīng)主要用甲潑尼龍沖擊治療,部分患者可能需要抗體誘導治療。對急性體液性排斥反應(yīng)患者,我們中心往往采用血漿置換,同時給予抗胸腺細胞球蛋白或OKT3[18],最近幾例我們加用了抗 CD20單克隆抗體。我們發(fā)現(xiàn)早些年發(fā)生急性體液性排斥反應(yīng)患者很容易發(fā)生移植腎破裂,那時多采用移植腎切除,現(xiàn)在我們遇此類患者就作移植腎包膜切開減張術(shù)加血漿置換。經(jīng)過綜合治療,急性體液性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)率已有提高[19]。

供者骨髓輸注能減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[20-22]。我們前期采用非預(yù)處理方式,目前開始使用預(yù)處理的供者骨髓輸注,其中 1例受者已經(jīng)完全停用免疫抑制劑 6個月以上,提示骨髓移植可能是一種誘導免疫耐受的方法,但是還需大量病例的深入研究。

3.2 免疫抑制劑的合理應(yīng)用

我們不可能消除急性排斥反應(yīng),但可通過免疫抑制治療減少其發(fā)生。但在移植受者中,約 50%會因為過度使用免疫抑制劑而導致的并發(fā)癥死亡。怎么合理地用免疫抑制劑來預(yù)防排斥反應(yīng),如何掌握“度”?掌握免疫抑制不足與免疫抑制過度的平衡極其重要。目前嗎替麥考酚酯與他克莫司已成為腎移植后主流免疫抑制劑[23]。我們將本中心的免疫抑制劑使用方案分為三階段:1999年 6月以前為硫唑嘌呤階段,1999年 7月至 2000年 12月為較大劑量嗎替麥考酚酯階段,2001年 1月以后為減低劑量及感染預(yù)防方案階段[24]。我們在 1999年開始應(yīng)用嗎替麥考酚酯后,術(shù)后早期(3～6個月)患者感染率明顯增加,這促使我們?nèi)ニ伎歼m合國人的免疫抑制劑使用方案。2000年以后我們平均減少 30%的免疫抑制劑用量,包括激素、嗎替麥考酚酯、他克莫司和環(huán)孢素,發(fā)現(xiàn)劑量降低后患者腎小球過濾率明顯好轉(zhuǎn)。而且,在大劑量嗎替麥考酚酯階段,有 1/3的患者發(fā)生肺部感染,其中 10%為重癥肺部感染,如急性呼吸窘迫綜合征。通過應(yīng)用感染預(yù)防方案,如2001年開始更昔洛韋預(yù)防 C MV,2005年 10月開始復方新諾明預(yù)防卡氏肺囊蟲感染,我們發(fā)現(xiàn)這些患者肺部感染發(fā)生率尤其是重癥肺部感染發(fā)生率明顯降低,甚至低于第一階段。特別是開始使用復方新諾明預(yù)防感染后,近 500例受者均未發(fā)生重癥肺部感染,亦無感染死亡。在減低劑量階段,臨床急性排斥反應(yīng)發(fā)生率總體沒有明顯升高,但急性排斥反應(yīng)病理學診斷率有提高,這可能與臨床受者活組織檢查比例增加有關(guān)。就存活率統(tǒng)計,減低免疫抑制劑劑量后,1、3、5年人 /腎存活率明顯提高[1,24]。

急性排斥反應(yīng)中很多免疫學問題還有待研究。我們可以通過活組織檢查動態(tài)觀察,結(jié)合現(xiàn)代免疫學技術(shù),很好地調(diào)控受者免疫狀態(tài),以降低急性排斥反應(yīng)和其他并發(fā)癥的發(fā)生率,提高醫(yī)患期待的長期存活率。

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