右開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理

郭大芬，閆廷容，周家梅，曾莉，吳曉燕

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心血管外科，貴州遵義563003）

房間隔缺損（atrial septal defect ASD）是由于胚胎期構(gòu)成左右心房間隔的有關(guān)組織發(fā)育不全（原發(fā)房間隔在發(fā)育過程中停止生長和繼發(fā)房間隔發(fā)育障礙），遺留缺損造成血流可相通的先天性畸形，是先天性心臟病中最常見的一種病變，占先天性心臟病中10﹪~15﹪[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療是胸部前正中切口心內(nèi)直視修補(bǔ)。右開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)切口小，無骨骼損傷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)后疼痛較輕，且符合美容要求。我院從2007年5月開展該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)以來，至2009年2月成功治療了33例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2009年2月對33例房間隔缺損患者施行了右開胸手術(shù)，其中男12例，女21例，年齡最大35歲1例，最小1歲1例，平均年齡7.17歲，根據(jù)心臟彩超確診為房間隔缺損，其缺口大小為：最小2mm×4 mm，最大為30mm×35 mm，本組病例中10例無臨床表現(xiàn)，23例自幼易感冒,臨床表現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染。

1.2 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，右外側(cè)切口經(jīng)第三或第四肋間入胸，膈神經(jīng)前方切開并懸吊心包，全身肝素化，分別行升主動脈及上下腔靜脈插管，排氣，接機(jī)，轉(zhuǎn)流，建立體外循環(huán)，降溫，阻斷升主動脈，根部灌注冷停搏液，心臟停跳后切開右房，探查房間隔缺損類型，根據(jù)缺口大小行直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，修補(bǔ)完后復(fù)溫，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳，再次觀察房缺無殘余分流。用5/0 Prolene線連續(xù)縫合右房切口，開放上、下腔靜脈，并行循環(huán)。繼續(xù)復(fù)溫；復(fù)溫至37℃、循環(huán)穩(wěn)定、心電圖正常后，停機(jī)，分別拔下腔靜脈和上腔靜脈插管及主動脈灌注管。魚精蛋白中和肝素，拔升主動脈插管，仔細(xì)止血，ACT恢復(fù)到術(shù)前水平后，縫合部分心包，右胸膜腔置引流管一枚，分層關(guān)胸后送回重癥監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1 維持循環(huán)穩(wěn)定

2.1.1 維護(hù)左心功能，防止發(fā)生肺水腫：掌握輸液速度，切忌短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體。

2.1.2 血壓的監(jiān)測 術(shù)后血壓的控制應(yīng)結(jié)合術(shù)前患者的血壓，保持術(shù)前的低限水平，并遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物來控制血壓，由微量泵持續(xù)勻速靜脈泵入，在更換此類藥物時(shí)，循環(huán)未穩(wěn)定者需泵對泵更換，避免人為因素使血壓波動過大，從而影響患者的恢復(fù)。2.1.3 中心靜脈壓的監(jiān)測 術(shù)后維持CVP在一定范圍內(nèi)，保證心臟有足夠的排血量，維持在8~12cm H2O，防止過高或過低，并根據(jù)其變化來判定是血容量不足還是心功能不全，并要及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.1.4 心率、心律的監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無心律失常，房間隔修補(bǔ)術(shù)后常會發(fā)生房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、房性或室性期前收縮等，應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖變化，必要時(shí)作床旁心電圖。

2.1.5 體溫的監(jiān)測 這里指持續(xù)肛溫監(jiān)測。術(shù)后體溫大多會上升，我科常對T＞37.5℃者，成人或較大患兒用冰袋物理降溫來控制體溫繼續(xù)上升，因?yàn)楦邷厥剐穆始涌?，增加了心肌耗氧量；對于嬰幼兒體表面積小，用冰袋降溫易影響循環(huán)功能，也不宜用酒精擦浴四肢，可采用藥物降溫[2]。對于體溫不升者，則要作好保暖措施。本組病例中有11例術(shù)后當(dāng)天體溫最高達(dá)38.5℃，經(jīng)藥物和物理降溫后，術(shù)后第二天體溫正常。

2.1.6 對周圍循環(huán)功能的觀察 注意皮膚的顏色、溫度、濕度，術(shù)后最初大多患者四肢末稍冰涼，作好保暖措施，可加被或熱水袋，應(yīng)用熱水袋時(shí)特別注意防止湯傷。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，使用呼吸機(jī)時(shí)間較一般病人短，術(shù)后患者意識清楚、肌力良好、血?dú)夥治稣？砂纬龤夤懿骞?，在我科術(shù)后平均2~4h拔管。本組中有3例在手術(shù)室拔除氣管插管后回病房，其余30例帶氣管插管回病房，所以帶管期間的護(hù)理仍很重要。首先檢查氣管插管是否在位通暢，準(zhǔn)確測量氣管插管暴露端的長度，并再固定一次外套管，其松緊度以僅容小手指為宜，作好記錄和交接班。

2.2.2 帶管期間要定時(shí)膨肺吸痰，根據(jù)聽診肺部情況而定。吸痰時(shí)主張兩人操作，一人膨肺，一人吸痰，且動作一定要輕柔，并注意無菌操作,且吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的1/2。如果痰液粘稠不易吸出，在吸痰前先向氣管內(nèi)滴入預(yù)先配好的濕化水，呼吸道的充分濕化對氣管、支氣管粘膜具有保護(hù)作用。吸痰后如SPO2低于90%可按呼吸機(jī)的純氧鍵，防止吸痰過程中引起急性缺氧。

2.2.3 拔管后定時(shí)作霧化，胸部體療,協(xié)助咳嗽排痰，該手術(shù)切口避免了患者因顧忌胸骨切開疼痛而懼怕咳嗽，減輕了其顧慮，所以向患者耐心解釋,鼓勵有效地咳嗽咳痰，大部分患者能夠配合。

2.2.4 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，防止肺部感染。本組病例中無呼吸道感染等并發(fā)癥。

2.3 胸腔引流管的護(hù)理

2.3.1 胸腔引流液的量、顏色提示了有無活動性出血，所以要嚴(yán)密觀察，并間斷擠壓引流管，保持引流管的通暢，察看水封瓶有無水柱波動。

2.3.2 該手術(shù)切口損傷小，引流量明顯比前正中切口少，但仍要嚴(yán)密觀察，如果持續(xù)出血超過2ml/kg﹒h或引流液突然停止，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，看是否有無活動性出血或心包填塞。

2.3.3 觀察引流管口敷料是否干燥，若有滲血及時(shí)通知醫(yī)生更換。

2.3.4 捫及引流管口周圍有無皮下氣腫，如有，應(yīng)嚴(yán)密觀察其擴(kuò)散面積，并隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理。2.4 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及腎功能的監(jiān)測

2.4.1 術(shù)后半小時(shí)常規(guī)查血?dú)夥治?，看有無電解質(zhì)及酸堿失衡，尤其血鉀監(jiān)測非常重要，高鉀或低鉀都要及時(shí)處理，我們自己要學(xué)會血?dú)夥治黾皶r(shí)通知醫(yī)生。

2.4.2 尿量的觀察也很重要，術(shù)后1~2日內(nèi)測尿量每小時(shí)一次，要求大于1ml/kg﹒h，如尿少，在排除血容量不足的情況后，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。

2.5 合并肺動脈高壓的護(hù)理

2.5.1 術(shù)后早期持續(xù)鎮(zhèn)靜，我科常用芬太尼+仙林靜脈泵入，降低患兒對氣管內(nèi)吸痰等刺激的反應(yīng)。

2.5.2 術(shù)后延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間,吸入氧濃度先設(shè)為100%，之后依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來調(diào)整。

2.5.3 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，可適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP），常設(shè)定PEEP的壓力為4cm H2O增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷；維持一定的過度通氣，使之處于堿血癥狀態(tài)以降低肺循環(huán)阻力，一般保持PaCO2在30~35mmHg之間或PH在7.50~7.60之間，動脈血氧分壓維持在80~100mmHg。

2.5.4 遵醫(yī)囑應(yīng)用前列腺素E1靜脈泵入，以緩解肺血管痙攣，改善通氣。本組33例患者中術(shù)前合并有肺動脈高壓者2例，經(jīng)過上述處理，術(shù)后均完全得到改善。

2.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.6.1 急性左心衰 其護(hù)理重點(diǎn)就是要嚴(yán)格控制輸液速度，限制液體入量，尤其對于年齡大，房缺大者要注意監(jiān)測左心功能。

2.6.2 低心排綜合征 該并發(fā)癥常見于心功能差，年齡較大或者有肺動脈高壓者，對于大房缺我們一定要警惕，控制心衰，改善心功能。

2.6.3 心律失常 這是房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察有無房顫、房性或室性期前收縮、結(jié)性心律、房室脫節(jié)和房室傳導(dǎo)阻滯等，如有發(fā)生，通知醫(yī)生，對癥處理。

2.6.4 殘余分流 小的殘余分流不影響血流動力血，可不予處理，如果分流大，則需行二次手術(shù)矯正[3]。

本組33例病例中，無1例并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 術(shù)前配合醫(yī)生告知患者及家屬該手術(shù)方式，要有同情心和耐心，鼓勵其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，由于該病小兒患者居多，所以告之患兒手術(shù)切口小，恢復(fù)快，消除其恐懼心理，提高其對醫(yī)護(hù)人員及治療的信任度，使其積極配合治療，可早日康復(fù)出院。必要的心理治療能使藥物起到事半功倍的效果，所以術(shù)后的心理護(hù)理也很重要。尤其是病人清醒后，帶有氣管插管，不能說話，患者表現(xiàn)煩躁不安，我們可握其手，告知病人：“你手術(shù)已做完了，手術(shù)很成功，現(xiàn)在已在監(jiān)護(hù)室，有醫(yī)生，護(hù)士在你身邊，你放心休息……”；如是小兒，我們一方面要做好保護(hù)性安全措施，一方面耐心講解，撫摸其頭部，使其配合治療和護(hù)理。

3 結(jié)果

經(jīng)過精心的護(hù)理，本組33例患者均康復(fù)出院，無1例感染。其中有2例術(shù)前合并肺動脈高壓,心臟彩超示左向右分流，術(shù)后均得以改善。33例患者出院后1mo來我院門診復(fù)查，聽診原有的心臟雜音消失，心臟彩超示房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，無殘余分流。

4 討論

傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要劈開胸骨，手術(shù)結(jié)束時(shí)用鋼絲合攏固定胸骨，這種切口不僅易發(fā)生愈合不良，傷口易裂開，甚至胸骨畸形，鋼絲需終生遺留在胸骨，而且手術(shù)切口大，給病人的美觀、社會與心理帶來了嚴(yán)重不良影響。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，右開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)損傷小，因?yàn)樵撉锌诓恍枧_胸骨，保持了胸膜腔的完整性，術(shù)后疼痛較輕[4]，病人容易接受，尤其對于女病人，很樂意接受該種手術(shù)方式，其外形既美觀，又能達(dá)到前正中切口同樣的治療效果，病人容易配合。在護(hù)理中，我深深體會到呼吸道和引流管的護(hù)理比前正中開胸者要容易管理。所以我們要充分利用這些優(yōu)點(diǎn)對護(hù)理技能要有更高的要求，高質(zhì)量的護(hù)理既保證了治療的安全性，增加治療成功率，又減少了并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，這是我們醫(yī)護(hù)人員及病人與家囑共同期望的目標(biāo)。

[1]麻日虎，郭光偉.先天性心臟病房間隔缺損基因研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37（4）:295-297.

[2]汪小華,惠杰.心血管護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005.298.

[3]徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.25.

[4]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.533.