趙德強(qiáng) 康凱

自2006～2009年我們采用頭皮標(biāo)記定位下行腦出血鉆孔引流術(shù)201例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男98例，女104例;年齡33～78歲。基底節(jié)出血131例，大腦皮質(zhì)出血68例，小腦出血2例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①有高血壓病史;②起病急，表現(xiàn)為淺昏迷或有神經(jīng)功能缺失;③頭CT示出血量在30～60 ml左右。

1.3 手術(shù)禁忌證 ①患者深昏迷，出現(xiàn)腦疝;②不除外血管畸形、動(dòng)脈瘤;③頭CT示出血量較大，中線移位明顯，環(huán)池閉塞。

1.4 方法 先頭備皮，依據(jù)CT在頭皮上貼一個(gè)或兩個(gè)心電監(jiān)護(hù)儀電極貼，再去復(fù)查頭CT，根據(jù)復(fù)查頭CT及頭皮標(biāo)記物再?zèng)Q定穿刺點(diǎn)、方向、深度。一般在局麻下手術(shù)，行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中緩慢抽出血腫的1/3左右，術(shù)后再查CT，向引流管內(nèi)注入尿激酶，一般引流2～3 d，血腫基本引流干凈，拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭CT見引流管位置得當(dāng)，引流時(shí)間平均2 d，本組存活190例，隨訪6～12月按ADL分級(jí)評(píng)一級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)50例，二級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立行走)71例，三級(jí)(需人幫助，扶拐行走)41例，四級(jí)(臥床，但保持意識(shí))15例，五級(jí)(植物狀態(tài)生存)3例。

3 討論

近10余年來，腦出血后病理生理繼發(fā)性改變的基礎(chǔ)研究取得重大進(jìn)展。主要內(nèi)容是腦出血后凝血酶和血紅蛋白及其分解產(chǎn)物在出血后早期腦水腫形成和晚期腦細(xì)胞凋亡等過程中起重要作用，這在理論上有力的支持了腦出血治療以手術(shù)為主導(dǎo)的理念。外科在治療腦出血方面提倡微創(chuàng)手術(shù)，鉆孔引流術(shù)是其中重要方法之一。

3.1 術(shù)前定位 用較高密度的標(biāo)記物貼在腦出血大致相對(duì)的顱表投影區(qū)域，然后進(jìn)行CT掃描。根據(jù)CT所顯示腦出血和顱表標(biāo)記物的關(guān)系，將最佳入顱穿刺點(diǎn)非常準(zhǔn)確的直接定位標(biāo)記在顱表頭皮上。我們采用電極貼為標(biāo)記物，取材方便，無菌;這樣選擇好穿刺點(diǎn)后，再測(cè)量出深度、方向。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［1］。在血腫周圍腦實(shí)質(zhì)發(fā)生水腫之前清除血腫，可減輕血腫壓迫及腦水腫所致的嚴(yán)重?fù)p害。根據(jù)高血壓腦出血的病理生理機(jī)制及相關(guān)文獻(xiàn)［2、3］，高血壓腦出血在20 ～30 min后大多已經(jīng)停止出血，6～7 h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時(shí)解除壓迫可避免腦組織繼發(fā)性損傷。血腫清除越早繼發(fā)性損害就越小，功能恢復(fù)也會(huì)更好。手術(shù)時(shí)機(jī)最好在6～24 h內(nèi)進(jìn)行。此時(shí)手術(shù)出血大多已經(jīng)停止，血腫周圍組織變性、壞死、液化不甚明顯，腦水腫范圍局限，療效較好。一般也不會(huì)引起再出血。

3.2 術(shù)后處理 注意控制好血壓，不要太高，以防止再出血;術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭CT，以決定是否再調(diào)整引流管和決定注入尿激酶的量。注意無菌操作，每天頭皮切口處要進(jìn)行消毒2次，注藥時(shí)應(yīng)用三通閥，防止倒流現(xiàn)象。可以避免顱內(nèi)感染的可能;鉆空引流201例，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染。因?yàn)橐坏┌l(fā)生顱內(nèi)感染，治療起來很棘手，死亡率也很高。

頭皮標(biāo)記定位下行高血壓性腦出血鉆孔引流術(shù)是一腫操作簡便易行的方法，特別在沒有立體定向儀及神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的基層醫(yī)院和初學(xué)者中更能發(fā)揮其重要作用。同時(shí)這種方法也可以顱內(nèi)金屬異物、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行術(shù)前定位，臨床值得推廣應(yīng)用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:686-689.

［2］韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會(huì).中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，372-373.

［3］Sundt TM，Piepgras DG，Marsh WR，et al.Saphenous vein bypass grafts for giant aneurysms occlusive disease.J Neurosurgy，1986，65(4):439-450.