王志龍

我院2008年11月至2009年12月采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)77例，取得理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例中男30例，女47例，年齡17～76歲。其中急性膽囊炎30例;慢性膽囊炎44例，伴膽囊結(jié)石38例;膽囊息肉樣病變3例，其中1例出現(xiàn)黃疸，合并高血壓22例，糖尿病18例，老年慢性支氣管炎2例，腦血管病1例，有腹部手術(shù)史者9例。

1.2 方法 手術(shù)方法:全部采用氣管插管全麻，閉合性建立CO2氣腹壓力11～14 mm Hg，取頭高足低，右高左低仰臥位，采用三孔或四孔技術(shù)，順逆結(jié)合剝離膽囊，術(shù)中膽囊管和膽囊動脈全部常見用鈦夾夾閉，膽囊管用剪刀切斷，膽囊動脈用電刀切斷，膽囊床普遍電凝處理。對急性膽囊炎、膽囊床滲血較多或重度粘連，膽囊三角區(qū)解剖不滿意者，均放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組LC成功切除膽囊74例，手術(shù)成功率96.10%;因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴(yán)重及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹3例，占3.90%，手術(shù)時間15～155 min，平均(57.5±26.5)min，術(shù)后住院時間3～7 d，平均3.5 d。20例術(shù)后放置腹腔引流管。1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。所有病例均治愈，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其臨床適應(yīng)證包括:有癥狀的膽囊結(jié)石;有癥狀的非結(jié)石性膽囊炎，且能耐受手術(shù)者;膽囊息肉樣病變，分為膽固醇樣息肉、良性非膽固醇性息肉樣病變、息肉型早期膽囊腺癌。禁忌證包括:疑有膽囊癌患者;合并原發(fā)性膽管結(jié)石者;有膽總管狹窄或囊腫者;疑有腹腔廣泛粘連者;有嚴(yán)重心肺功能障礙難以耐受全身麻醉及手術(shù)者;上腹部特別是右上腹有過手術(shù)的患者［1］。

手術(shù)操作中明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)是LC膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，通常沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開該三角的腹、背側(cè)漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達(dá)到安全臨界目標(biāo)的要求。此時三角內(nèi)的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝［2］。膽囊三角無法分離時，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行部分膽囊切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷。

膽管損傷，膽漏和腹腔內(nèi)出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥。自LC開展以來其并發(fā)癥一直是被關(guān)注的點(diǎn)，其中膽管損傷更為重要，其預(yù)防措施包括:①手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，并不要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷;②Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結(jié)石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管。對Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù);③Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應(yīng)采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷［3］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。中轉(zhuǎn)開腹常見原因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、膽囊三角粘連致密、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術(shù)中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術(shù)的完善和補(bǔ)充。

［1］Rego RE，de Campos T，de Moricz A，et al.cholecystectomy in the elderly:early results of open versus Laparoscopic approach.Rev Assoc Med Bras，2003，49(3):293-299.

［2］劉志力，王建，何躍軍.腹腔鏡膽囊切除176例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(12):1390-1391.

［3］王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué).廣州:暨南大學(xué)出版社，2002:61.