汪小柳 李銳 董丹 郭田章

別嘌呤醇是治療高尿酸血癥及痛風(fēng)的主要藥物之一，近年來該藥引起的重癥藥疹逐漸增多，其臨床表現(xiàn)除了皮膚表現(xiàn)外，還有發(fā)熱和多器官受累?，F(xiàn)對2006年10月至2010年5月我科收治的因別嘌呤醇引起的13例重癥藥疹進(jìn)行臨床回顧性分析，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男11例，女2例;年齡35～75歲，平均55.6歲;所有患者均有痛風(fēng)病史。部分患者同時(shí)合并其他基礎(chǔ)疾病，其中高血壓4例，糖尿病3例，慢性腎炎、腎功能不全3例，肝硬化合并先心病1例，慢性胃炎1例。潛伏期7～50 d，平均26.7 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 診斷為重癥多形紅斑型(erythema multiforme major，EMM)7例，表現(xiàn)為全身水腫性紅斑、丘疹;大皰性表皮壞死松解型(toxic epidermal necrolysis，TEN)者1例，可見全身廣泛紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，尼氏征陽性，酷似淺Ⅱ度燙傷。皮損觸痛明顯;剝脫性皮炎(exfoliative dermatitis，ED)者5例，表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹，早期有滲出，后期大量脫屑;所有患者均伴有口、眼、或外生殖器黏膜的損害。13例患者均有不同程度的發(fā)熱，其中體溫超過39℃者9例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L者10例，最高為22×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)升高(＞100×106/L)者7例;肝功能異常者7例，主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高;腎功能異常者6例，主要是血肌酐、尿素氮升高;尿蛋白陽性7例，尿隱血陽性3例;心電圖異常者3例。

1.4 治療 確診后立即停用別嘌呤醇。早期予較大劑量糖皮質(zhì)激素治療，相當(dāng)于強(qiáng)的松75～100 mg/d的皮質(zhì)類固醇激素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后每5～7 d。減量1次，每次減量1/4～1/6，先快后慢，減至40 mg/d后改為強(qiáng)的松口服，漸減量至停藥;支持治療包括堿化尿液、多飲水，加速藥物的排泄;控制并發(fā)疾病，合并肝腎損害時(shí)予以積極保肝、護(hù)腎治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防和控制感染。護(hù)理方面是加強(qiáng)眼部、口腔和外陰黏膜的護(hù)理，皮損嚴(yán)重、糜爛面大的患者應(yīng)采用暴露療法，及時(shí)更換無菌床單及床上用品，以免繼發(fā)感染。

2 預(yù)后

11例患者痊愈出院，2例(ED型)死亡;住院時(shí)間16～51 d，平均為(32±13.6)d。其中1例患者繼發(fā)肺部感染、多臟器功能衰竭死亡;另1例合并腎功能不全患者因并發(fā)腎功能衰竭轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)室搶救，后繼發(fā)全身器官衰竭、高血鉀經(jīng)搶救無效而死亡。

3 討論

由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥及痛風(fēng)患者逐漸增多，別嘌呤醇引起的藥疹也有逐年上升的趨勢，高達(dá)2%［1］。別嘌醇及其代謝產(chǎn)物異黃嘌呤均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成［2］。別嘌呤醇在體內(nèi)代謝慢，Sullivan等則認(rèn)為與遺傳有關(guān)的慢乙?；膫€(gè)體易造成藥物積蓄［3］。別嘌呤醇引起的重癥藥疹，由于發(fā)病年齡大，且老年患者因基礎(chǔ)疾病多伴有肝腎功能障礙，藥物反應(yīng)使肝腎功能進(jìn)一步受損，因此別嘌呤醇在體內(nèi)積蓄中毒的反應(yīng)使藥疹較為嚴(yán)重，病程遷長，若治療不當(dāng)或驟停糖皮質(zhì)激素，極易造成癥狀“反跳”，加重病情，甚至死亡。

本組資料在臨床上有以下特點(diǎn):①三型藥疹中以EMM型最常見，占7例，占53.8%;其次為ED型。發(fā)病年齡主要為中老年。在本組中年齡最小者35歲，最大者75歲，平均為55.6歲。男女比例為5.5:1，這與痛風(fēng)的好發(fā)年齡、性別基本一致。②潛伏期長。本組中最長50 d，最短7 d，平均為26.7 d。痛風(fēng)患者多為中老年患者，并伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內(nèi)代謝時(shí)間延長，易造成蓄積，從而使?jié)摲谳^一般藥疹長;③患者多出現(xiàn)發(fā)熱，本組中所有患者均有發(fā)熱，且就診時(shí)超過39℃者有9例(占70%)，所有患者在排除肺部感染的前提下，發(fā)熱考慮由別嘌呤醇藥疹引起。12例患者經(jīng)過使用足量的糖皮質(zhì)激素治療3～4 d后體溫均恢復(fù)正常。還有1例患者早期糖皮質(zhì)激素用量不足，患者體溫一直控制不理想(波動(dòng)于39℃左右)，在排除全身感染因素后，遂加大激素用量，體溫才得以控制。發(fā)熱與病情程度密切相關(guān)，因此體溫對于評價(jià)病情是否控制至關(guān)重要;④病程一般較長。住院時(shí)間為16～51 d，平均為(32±13.6)d;⑤內(nèi)臟受損常見，主要表現(xiàn)為肝腎功能受損。由于別嘌呤醇藥疹患者都為中老年，且伴有不同程度腎臟損害，該藥疹又加重了腎臟受累程度，表現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐升高。治療上應(yīng)囑患者臥床休息，及時(shí)予保肝、護(hù)腎、堿化尿液等治療。文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈滴注還原性谷胱甘肽對于護(hù)肝有較好療效，并補(bǔ)充多種維生素［4］;⑥別嘌呤醇藥疹在治療上仍以大劑量糖皮質(zhì)激素為主。TEN型病情進(jìn)展迅速，早期所需激素量相對較大，病情控制后則快速度減量，從而縮短用藥時(shí)間和減少激素的副作用。ED型患者治療過程中易出現(xiàn)病情反復(fù)，故撤減激素時(shí)速度宜慢。

別嘌呤醇所致的重癥藥疹病情重，死亡率高［5，6］，患者的預(yù)后與以下因素相關(guān):①是否及時(shí)停用致敏藥物。這對贏得寶貴的搶救時(shí)間極為重要。②年齡大者，預(yù)后差。本組死亡的2例患者年齡均超過65歲。③藥疹類型。我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，重癥藥疹中EMM型預(yù)后相對較好，ED型因病情反復(fù)，容易麻痹患者和臨床醫(yī)生，預(yù)后最差。死亡的2例患者均為剝脫性皮炎型藥疹。④糖皮質(zhì)激素的使用情況。激素的應(yīng)用為本病的首選用藥，應(yīng)早期及時(shí)、足量用藥，以保證藥物的攝入。⑤腎功能受損重者，預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道，重癥藥疹的腎功能損害重，預(yù)后差，病死率高［6］。本組中死亡的2例患者腎功能均出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎功能損害。⑥是否合并感染。本組資料中1例ED型患者好轉(zhuǎn)出院后激素減量過程中擅自停用激素，導(dǎo)致皮疹復(fù)發(fā)，患者再次入院時(shí)需重新加大激素用量，期間繼發(fā)了肺部感染、多臟器功能衰竭而死亡。

總之，隨著人口的老化，痛風(fēng)患者越來越多，因其服用的別嘌呤醇誘發(fā)藥疹和重癥藥疹也越來越多，在預(yù)防上建議臨床醫(yī)生在治療痛風(fēng)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇別嘌呤醇，一旦出現(xiàn)藥物過敏，立即停藥，及時(shí)治療。此外在飲食上患者應(yīng)注意避免食用嘌呤含量較高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋、海鮮等。

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