外傷性急性彌漫性腦腫脹65例臨床治療體會(huì)

余華平

外傷性急性彌漫性腦腫脹65例臨床治療體會(huì)

余華平

目的總結(jié)外傷性彌漫性腦腫脹的臨床診治體會(huì)。方法對(duì)65例外傷性彌漫性腦腫脹的診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果根據(jù)患者臨床具體情況，采取藥物保守治療和開(kāi)顱手術(shù)結(jié)合藥物治療，死亡31例，死亡率為47.69%。結(jié)論及時(shí)有效的降低患者顱內(nèi)壓，改善腫脹的大腦半球及全腦的血液循環(huán)，是進(jìn)一步降低病死率，提高臨床療效及患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

腦外傷;CT;急性彌漫性腦腫脹

外傷性彌漫性腦腫脹(posttraumatic acute ditfuse brainswelling，PADBS)是腦外傷后死亡率較高的一種常見(jiàn)繼發(fā)性腦病變，病情惡化迅速，預(yù)后不良，是重型顱腦損傷高死亡率和致殘率的重要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率高達(dá)70%～80%［1］。我院自2002年1月至2009年1月，共診治PADBS患者65例，死亡31例，死亡率為47.69%，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例患者中，男49例，女16，年齡8～69歲，平均年齡39.60歲。致傷原因:車(chē)禍傷39例，高處墮落傷12例，跌傷8例，打擊傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者入院時(shí)均有原發(fā)性昏迷和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，其中有中間清醒期13例;入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大伴呼吸節(jié)律不整3例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow comascale，GCS)［2］:3 ～ 5 分 36例，6～8分25例，＞8分4例。65例患者中，11例合并顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏，27例合并血?dú)庑?、骨折、腹腔臟器損傷等軀體其他部位損傷，15例患者伴有低血壓及低氧血癥。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病例在入院后均行頭顱CT檢查，其中雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，腦室均受壓變小，基底池受壓變小或消失，中線(xiàn)無(wú)移位17例;雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，伴有雙側(cè)或單側(cè)腦內(nèi)小血腫或腦挫裂傷，中線(xiàn)無(wú)移位9例;單側(cè)大腦半球腫脹，伴薄層硬膜下血腫或硬腦膜外血腫，中線(xiàn)移位24例;單側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，伴有雙側(cè)或單側(cè)腦內(nèi)小血腫或腦挫裂傷，中線(xiàn)移位15例。65例患者中，47例CT值高于正常，18例近似或略低于正常值，隨著患者病程的演變，動(dòng)態(tài)CT掃描觀察CT值均逐漸降低。

2 方法與結(jié)果

2.1 治療方法 保守治療41例，主要是強(qiáng)力脫水、大劑量使用激素甲基強(qiáng)的松龍、過(guò)度換氣、亞低溫、腦保護(hù)劑、促醒、以及維持患者水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、抗感染等全身支持治療，脫水劑一般應(yīng)用甘露醇快速靜脈滴注，成人250 ml/次，兒童每次0.5～1.0 g/kg，呋噻米成人20～40 mg/次，兒童每次1 mg/kg，每4～6 h交替使用，視患者病情恢復(fù)情況，5～10 d后逐漸減量，脫水治療時(shí)，可酌情使用白蛋白，成人5～10 g/次，兒童每次1 g/kg，1～2次/d;根據(jù)患者病情恢復(fù)情況持續(xù)冬眠3～7 d，在冬眠期間不應(yīng)使用腦興奮劑。手術(shù)治療24例，采用去大骨瓣減壓及血腫清除術(shù)。密切監(jiān)測(cè)所有患者血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖，控制其在正常范圍，并保證營(yíng)養(yǎng)平衡。

2.2 結(jié)果 隨訪(fǎng)半年，按格拉斯哥結(jié)果分級(jí)［2］評(píng)定預(yù)后，恢復(fù)良好17例(26.15%)，中殘7例(10.77%)，重殘10例(15.38%)，死亡31例(47.69%，含家屬放棄治療患者)，其中保守治療組死亡20例，手術(shù)治療組死亡11例，死亡原因?yàn)槟X疝、中樞衰竭及并發(fā)多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭以及嚴(yán)重肺部感染等。

3 討論

3.1 外傷性彌漫性腦腫脹的臨床表現(xiàn)及診斷 外傷性彌漫性腦腫脹在臨床無(wú)特異性癥狀和體征，臨床表現(xiàn)主要取決于原發(fā)性腦損傷所產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的程度。臨床對(duì)PADBS的診斷主要依靠頭顱CT檢查，CT征象顯示兩側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，腦白質(zhì)CT值為等密度或略高密度，腦室和基底池受壓成縫隙狀或消失的患者，顱內(nèi)一般無(wú)明顯占位效應(yīng)，此類(lèi)患者病情相對(duì)較輕，顱內(nèi)壓多為中等度增高，多數(shù)患者預(yù)后良好;CT表現(xiàn)為單側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，中線(xiàn)明顯向?qū)?cè)移位，血腫厚度與中線(xiàn)移位程度不成比例的患者，多伴有硬膜外或硬膜下血腫或其他腦挫傷。

3.2 外傷性彌漫性腦腫脹的治療方法及其選擇 治療PADBS成功的關(guān)鍵都是及時(shí)有效的降低患者顱內(nèi)壓?；颊邆笠庾R(shí)狀態(tài)和CT影像資料是選擇有效治療方法的重要依據(jù)。對(duì)于意識(shí)障礙輕，CE征象顯示中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，腦室和基底池?zé)o明顯受壓患者，應(yīng)選擇非手術(shù)治療;對(duì)于合并急性薄層硬膜下血腫，以及在經(jīng)過(guò)足量甘露醇等積極的非手術(shù)治療效果欠佳的雙側(cè)半球彌漫性腦腫脹，或發(fā)現(xiàn)局灶體征，中線(xiàn)移位＞5 mm的患者，應(yīng)采取開(kāi)顱手術(shù)治療。

總之，早期正確診斷和及時(shí)有效治療可阻斷腦的繼發(fā)性損害而改善預(yù)后。如何進(jìn)一步降低病死率，提高臨床療效及患者的生存質(zhì)量，還需臨床進(jìn)一步廣泛的研究。

［1］莫萬(wàn)彬，杜貽慶，周曉坤，等.外傷后急性彌漫性腦腫脹33例的診斷和非手術(shù)綜合治療.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(11):1 751-1 753.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:284.

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