何巖 朱峰 劉沛 張會清 張英杰

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段石街經(jīng)驗總結(jié)(附51例報道)

何巖 朱峰 劉沛 張會清 張英杰

目的探討輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段石街的操作方法和臨床價值。方法自2003年1月至2009年6月采用輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段石街51例。結(jié)果一次性結(jié)石清除率92.2%(47/51)，3個月結(jié)石排凈率100%;術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔1例(1.96%，1/51)，輸尿管黏膜下假道1例(1.96%，1/51);術(shù)后并發(fā)感染1例(1.96%，1/51)。結(jié)論輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)成功率高，安全可靠，可作為輸尿管下段石街微創(chuàng)治療的首選方法。

輸尿管鏡術(shù);輸尿管石街;氣壓彈道碎石

體外沖擊波碎石(ESWL)是治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石的主要手段，ESWL治療后石街形成是最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以輸尿管下段結(jié)石或石街形成最常見。2003年1月至2009年6月我們應(yīng)用輸尿管硬鏡對51例輸尿管下段石街患者進(jìn)行腔內(nèi)碎石治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組臨床病例51例，男34例，女17例，年齡20～58歲，平均39歲。病史2周～1年，其中6例患者發(fā)現(xiàn)泌尿系多發(fā)小結(jié)石后口服排石藥物治療(平均療程為3～9月)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)輸尿管下段石街;余45例患者均為復(fù)雜腎結(jié)石行ESWL治療后(2周～1年)形成輸尿管中下段石街;51例輸尿管石街患者中有11例再次對石街行ESWL治療，所有患者均合并有輕中度腎積水，血液學(xué)檢查無腎功能不全，結(jié)石大小(0.6 cm×1.5 cm)～(0.8 cm×3.6 cm)。

1.2 手術(shù)方法 51例患者均選擇硬膜外麻醉，其中12例置硬膜外雙管麻醉。均取截石體位。應(yīng)用德國WolF 8/9.8CH硬性輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機、日本Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)、國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵、Wolf鱷魚嘴式輸尿管鏡用取石鉗、F5～7進(jìn)口或國產(chǎn)雙J管、國產(chǎn)輸尿管導(dǎo)管。直視下經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口插入導(dǎo)絲或F3號輸尿管導(dǎo)管，在液壓灌注泵的間斷水壓擴張下，沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡。越過壁段后，關(guān)閉水壓，以輸尿管導(dǎo)管為先導(dǎo)，邊進(jìn)輸尿管導(dǎo)管邊進(jìn)鏡。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，插入直徑1.0 mm氣壓彈道碎石探桿，其前端壓住結(jié)石，啟動碎石機碎石。結(jié)石粉碎后，用取石鉗取出放入膀胱或沖出輸尿管入膀胱，以后自行排出。所有患者術(shù)后均常規(guī)輸尿管置入F5號雙J管，尿道置Foley導(dǎo)尿管接引流袋。兩周后復(fù)查泌尿系B超或KUB。所有尿常規(guī)或血常規(guī)提示有感染患者術(shù)前均靜脈應(yīng)用抗生素治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

本組51例輸尿管下段石街患者中，47例成功行腔內(nèi)碎石治療，成功率為92.2%，4例患者部分上端結(jié)石移位至腎盂，2例再次行ESWL治療，2例兩周后復(fù)查未見明顯殘余結(jié)石，2例3月后復(fù)查未見殘余結(jié)石，兩周內(nèi)結(jié)石排出率96.1%，3月結(jié)石排出率100%。本組患者中術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管黏膜下假道、術(shù)后并發(fā)感染各1例(1.96%，1/51)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)輸尿管狹窄及梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

ESWL是治療上尿路結(jié)石的首選方法，對于腎臟較大的鹿角型結(jié)石或復(fù)雜性結(jié)石，目前主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);但由于費用或技術(shù)條件，仍有不少患者或醫(yī)療單位首先選擇單純ESWL治療。輸尿管石街是ESWL的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往合并腎積水，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎功能損害。目前對于石街形成主要原因［1］:①過于追求單次充分碎石的效果，容易造成過多碎石在相對狹窄的輸尿管內(nèi)集中堆積;②碎石不完全，碎石顆粒較大(＞4 mm)，造成短期內(nèi)擁堵;③“龍頭石”或“排頭兵”排出困難;④結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻因素，如輸尿管黏膜水腫、息肉樣變、扭曲折迭、狹窄等。對于簡單的石街處不難，但對于較為復(fù)雜輸尿管下段石街，再次ESWL、按摩、總攻療法效果欠佳。近年來，隨著輸尿管鏡技術(shù)使用及發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者首推輸尿管鏡技術(shù)處理石街并有許多成功的經(jīng)驗報道［2-3］。我們通過對51例輸尿管下段石街治療處理，體會如下:1、本組病例中11例患者曾再次對石街行體外沖擊波碎石，最多的碎石達(dá)5次，我們認(rèn)為，多次EWSL碎石可導(dǎo)致輸尿管壁炎性水腫，導(dǎo)致狹窄及息肉形成，結(jié)石與輸尿管壁嚴(yán)重粘連，造成輸尿管鏡手術(shù)中息肉包裹結(jié)石，碎石困難，且易出血導(dǎo)致視野不清，本組術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔1例及術(shù)后并發(fā)感染1例，因此，我們認(rèn)為輸尿管下端石街再次行ESWL治療，不宜超過1次，如條件允許，應(yīng)首選輸尿管鏡碎石治療;2、石街處理中注意事項:輸尿管下段石街往往對輸尿管造成完全梗阻，進(jìn)鏡過程中保持視野清晰往往較為困難，我們總結(jié)有以下幾點:①尿道留置8號尿管或輸尿管導(dǎo)管，作為回流，避免膀胱內(nèi)大量積水，膀胱壓力過高;②進(jìn)鏡和碎石時水流壓力可適當(dāng)調(diào)高，可定時關(guān)閉進(jìn)水管，打開出水管，使輸尿管內(nèi)碎石形成渾濁水可以流出或流入膀胱;③必要時可應(yīng)用60 ml注射器從輔助通道間斷推注生理鹽水;④對于較為狹長石街，進(jìn)水較為困難，可先在輸尿管中留置3號輸尿管導(dǎo)管作為回流，沿導(dǎo)管逐次碎石，并可嘗試3號輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz是否通過，建立通暢水流后繼續(xù)碎石;3、輸尿管下段石街氣壓彈道碎石突破點為所謂“龍頭石”，其上端結(jié)石往往比較小。容易擊碎;對于石街梗阻時間較長，息肉形成，粘連嚴(yán)重的石街，應(yīng)盡量避免鉗夾、撕扯導(dǎo)致出血影響視野或輸尿管穿孔，可以石街中心逐次擊入，建立通道后放置3號輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下碎石，對于輸尿管壁段石街，進(jìn)鏡至膀胱往往即可見輸尿管開口結(jié)石，此類患者可直接以碎石針擊碎輸尿管開口處結(jié)石，碎石中一定要避免視野不清晰，如鏡鞘進(jìn)入輸尿管后改低壓水流，并可用鏡鞘擴張輸尿管?？傊斈蚬茜R氣壓彈道處理石街，我們認(rèn)為應(yīng)盡量粉碎結(jié)石，尤其時輸尿管壁粘連嚴(yán)重碎石，疏通輸尿管梗阻，并盡可能同步取盡結(jié)石，所有輸尿管鏡患者術(shù)后均需常規(guī)留置輸尿管支架管，可避免輸尿管炎性水腫狹窄，發(fā)熱等并發(fā)癥。近年來，鈥激光的應(yīng)用，雙通道可回流輸尿管鏡技術(shù)已應(yīng)用于臨床，并有良好效果［4-5］，但我們認(rèn)為，輸尿管鏡氣壓彈道碎石由于其安全可靠且相對經(jīng)濟實用，于基層醫(yī)院仍不失為一種首選且有效微創(chuàng)治療手段。

［1］何向陽，胡曉聰，常新.經(jīng) ESWL治療腎結(jié)石并發(fā)輸尿管石街的防治.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(2):47-48.

［2］李寶興，羅波，盧振權(quán)，等.輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石285例報告.臨床泌尿外科雜志，2005，20(12):735-736.

［3］賈征然，曾國華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石96例.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(2):222-223.

［4］許可慰，黃健，謝文練，等.國產(chǎn)鈥激光碎石機治療輸尿管結(jié)石72例報告.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):107-110.

［5］鄭業(yè)輝，李化升，羅書鋒.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石(附76例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):320-321.

453100新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科