張雅君 王景新 姜雪

慢性腎功能衰竭(CRF)尤其是長(zhǎng)期血液透析(HD)患者，存在鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺素(PTH)分泌異常.近年來(lái)，越來(lái)越多的人注意到甲狀旁腺素在慢性腎衰竭過(guò)程中所起的作用，甚至認(rèn)為高PTH血癥實(shí)際上幾乎可以解釋全部尿毒癥的癥狀。故本文將我透析中心患者甲狀旁腺素檢測(cè)資料分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年12月至2010年3月在我院血液凈化中心常規(guī)透析的患者413例，每周透析2～3次;其中男214例，女201例;年齡22～81歲，平均(43.2±9.96)歲;透析時(shí)間為1年內(nèi)128例，1～5年229例，5年以上55例，透析最長(zhǎng)16年1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者有不同程度的頑固性皮膚瘙癢，胸廓畸形、骨質(zhì)疏松和伴有骨、關(guān)節(jié)疼痛，異位鈣化。

1.3 檢查方法 患者空腹透析前采靜脈血5 ml送檢，用放免法查PTH，生化法查血Ca、P，計(jì)算鈣磷乘積。PTH正常值范圍:12～65 pg/ml。

1.4 結(jié)果 PTH＞300 pg/ml 188例，占45.5%;PTH 12～300 pg/ml 212例，占 51.8%;PTH＜12 pg/ml 11例，占2.6%。鈣磷乘積＞4.52(mmol/L)87例，占21%。

1.5 治療與預(yù)后 根據(jù)PTH值范圍給予不同劑量的羅蓋全沖擊治療或維持治療，同時(shí)間斷給予血液透析濾過(guò)或血液灌流治療，通過(guò)治療PTH均有不同程度降低。

2 討論

甲狀旁腺素(PTH)是甲狀旁腺分泌的一種激素，主要調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝及骨代謝［1，2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟疾病中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 ，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率65 ml/min時(shí)，PTH已經(jīng)開(kāi)始升高，終末期腎病患者中PTH作為一種尿毒癥毒素，在體內(nèi)蓄積對(duì)機(jī)體形成毒性作用，患者PTH的增高可引起多種器官損傷，如腎性骨病、骨折、骨質(zhì)疏松、軟組織鈣化、頑固性皮膚搔癢、心血管鈣化、心臟肥大等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致腎性骨病，根據(jù)骨組織轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)力學(xué)變化可分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)和混合型。高轉(zhuǎn)化型骨病通常由繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，與磷潴留、低鈣血癥、鈣的調(diào)控點(diǎn)(使PTH分泌減少50%所需的血鈣濃度)上移、活性維生素D3代謝產(chǎn)物減少及PTH分泌調(diào)控紊亂和清除障礙有關(guān)。臨床上CKD早期常以高轉(zhuǎn)運(yùn)較為多見(jiàn)。低轉(zhuǎn)運(yùn)型中的骨軟化型骨病與鋁中毒、維生素D缺乏〔主要是1，25(OH)2D3〕、嚴(yán)重酸中毒、低鈣血癥、低磷血癥、氟和鋁中毒等因素有關(guān)，再生不良型骨病則與甲狀旁腺功能相對(duì)不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當(dāng)?shù)仍蛩?。混合型骨病同時(shí)受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙重因素影響，組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。

本組患者平均透析時(shí)間69.2個(gè)月，透析時(shí)間較長(zhǎng)，其中PTH＞300 pg/ml的患者60%有不同程度的皮膚搔癢和骨痛，有2例患者PTH＞1500 pg/ml，有多發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移性鈣化，骨化三醇(羅蓋全)沖擊治療不敏感，血液濾過(guò)、血液灌流效果不佳，給予甲狀旁腺大部切除術(shù)后，癥狀有緩解。2例表現(xiàn)為退縮人綜合征，患者均為女性，PTH多次復(fù)查均＞1200 pg/ml。1例血液透析5年，1例血液透析8年，身高縮減10 cm，脊柱后凸，胸廓畸形，骨、關(guān)節(jié)疼痛，其中一例骨盆CT示:股骨頸囊性變并骨折。本組患者PTH＜12 pg/ml 11例，表現(xiàn)為行走無(wú)力，站立不穩(wěn)，給予低鈣透析液(鈣1.25mmol/L)透析，停用活性維生素D3制劑、鈣劑后，PTH上升，無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。

影響PTH的臨床因素:本組PTH高患者透析時(shí)間明顯較其他患者長(zhǎng)，透析5年以上者高PTH發(fā)生率高達(dá)62.3%，可能與早期透析時(shí)活性維生素D3制劑使用不足有關(guān);PTH是中大分子毒素，血液濾過(guò)、血液灌流可以清除，但是由于患者經(jīng)濟(jì)困難及一些基層醫(yī)院無(wú)此技術(shù)使PTH清除減少。而有些患者PTH過(guò)低與甲狀旁腺功能相對(duì)不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當(dāng)、低鈣血癥、低磷血癥、鋁中毒等有關(guān)，PTH過(guò)低導(dǎo)致的無(wú)力型骨病也越來(lái)越引起人們重視。

［1］汪關(guān)熠.腎性骨病與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)王質(zhì)剛，主編.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:428-429.

［2］季大璽，謝紅浪，陳惠萍.49例維持性血液透析患者腎性骨病的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(1):67-68.