張慧艷

淺談術(shù)中患者體溫的觀察與護(hù)理

張慧艷

在手術(shù)期間，患者可因不同手術(shù)類型，麻醉方法，手術(shù)室環(huán)境的溫度，濕度，患者本身病理生理狀況，輸血輸液多少等而對(duì)體溫產(chǎn)生不同程度的影響。體溫的升高或降低可加重病情，增加術(shù)后并發(fā)癥，直接影響患者的康復(fù)。為此本文分別討論機(jī)體體溫的維持，術(shù)中影響體溫的因素，體溫改變對(duì)機(jī)體的危害以及所采取的措施。

1 正常體溫的維持

機(jī)體通過(guò)化學(xué)反應(yīng)，將攝入體內(nèi)食物中的化學(xué)能量轉(zhuǎn)化為生命活動(dòng)的必須能量，其中所參與的酶類在各自適宜溫度下才具有活性.因此，體溫穩(wěn)定于一個(gè)適宜狹小范圍內(nèi)是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定乃至機(jī)體機(jī)能穩(wěn)定必不可少的重要條件。人體之所以能夠保持一定的體溫而不受環(huán)境的影響，是由于體內(nèi)存在著嚴(yán)密的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)。下丘腦前部為體溫調(diào)節(jié)衡溫器，對(duì)來(lái)自體內(nèi)各處溫度信息進(jìn)行綜合，對(duì)比，然后對(duì)發(fā)汗，皮膚血管的舒縮，寒戰(zhàn)等體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)進(jìn)行逐級(jí)調(diào)控，改變產(chǎn)熱，散熱器官的活動(dòng)，從而使體熱產(chǎn)生與消散達(dá)到平衡，保持體溫恒定。

2 手術(shù)期間體溫降低的因素

手術(shù)期間熱量丟失除因環(huán)境溫度，濕度較低以外，麻醉藥物的影響，輸血輸液沒(méi)有加溫，吸入氣體未加暖及濕潤(rùn)，肢體暴露，年齡等也有很大關(guān)系。

手術(shù)房間的溫度和濕度如果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)直接影響患者的體溫。皮膚散熱方式與周圍環(huán)境溫度有很大關(guān)系，術(shù)中患者可通過(guò)暴露的肢體，體腔進(jìn)行對(duì)流，傳導(dǎo)，輻射散熱。空氣的濕度還影響到熱的散發(fā)。因?yàn)樗谋葻彷^大，術(shù)中單子潮濕也會(huì)增加傳導(dǎo)散熱。體熱丟失過(guò)多，體溫必然降低。尤其易于發(fā)生在寒冷的冬春季節(jié)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)影響越大。手術(shù)室的溫度往往決定于身穿手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員的舒適，而忽視了患者的處境，尤其在外科鋪單之前，患者往往暴露肢體，等待麻醉，消毒，特別是處于寒冷時(shí)期，可致體溫明顯降低。目前消毒劑均為揮發(fā)性，消毒時(shí)也會(huì)帶走體熱。開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)，暴露溫暖潮濕的內(nèi)臟，散熱將大大加快。

手術(shù)期間麻醉藥物直接作用于下丘腦前部的體溫調(diào)節(jié)中樞，體內(nèi)正常恒溫機(jī)制受到干擾，溫度調(diào)節(jié)反射減弱，引起變溫，體溫下降居多。在麻醉期間，當(dāng)體溫下降后，機(jī)體不能通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)增加代謝，產(chǎn)生冷反射，引起寒戰(zhàn)，加強(qiáng)橫紋肌的運(yùn)動(dòng)來(lái)增加產(chǎn)熱，同時(shí)也不能通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管的收縮來(lái)減少散熱。麻醉藥引起中樞鎮(zhèn)靜催眠，使肌張力降低，加之應(yīng)用肌松劑，肌張力更降低，產(chǎn)熱減少。麻醉藥阻斷交感神經(jīng)使外周血管擴(kuò)張，增加皮膚血流，散熱增加，尤其處于室溫較低的手術(shù)房間。此外，麻醉期間患者細(xì)胞氧化代謝降低，產(chǎn)熱也減少。

吸入麻醉藥也抑制交感神經(jīng)影響外周血管舒縮活動(dòng)而影響散熱。另外揮發(fā)性吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入時(shí)，需消耗部分體熱，而從呼吸道排出體外時(shí)也要帶走熱量，呼吸道散熱主要靠呼吸道水份蒸發(fā)，呼出氣含飽和水蒸氣。此外，很多靜脈麻醉藥均擴(kuò)張皮膚血管，增加散熱。冬眠合劑的應(yīng)用可使體溫隨環(huán)境溫度而改變。硬膜外麻醉或腰麻也擴(kuò)張外周血管，阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起肌松也使散熱增多產(chǎn)熱減少。

手術(shù)期間，老年人更易于體溫下降，主要原因在于下丘腦對(duì)于溫度變化敏感性下降，加之呼吸循環(huán)功能減退，代謝率降低，產(chǎn)熱隨之減少。體熱消散主要靠皮膚進(jìn)行，皮膚散熱速率與體表面積成正比。小兒體表面積相對(duì)比成人大，皮下組織隔熱性能差，因此容易喪失體熱。小兒體溫不穩(wěn)定，易受環(huán)境溫度的影響，手術(shù)期間維持體溫比較困難。當(dāng)小兒暴露于寒冷條件下，皮膚和中心溫度將迅速下降，增加新生兒術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)期間熱量丟失還與冷液體輸入有關(guān)。特別是大多數(shù)輸血輸液未經(jīng)適當(dāng)加溫即可引起體溫降低。

3 手術(shù)期間體溫增高的因素

手術(shù)期間有時(shí)也可引起患者體溫增高，炎熱的夏季，氣溫較高，防暑降溫措施欠佳，加之術(shù)中覆蓋過(guò)多，也可影響皮膚散熱，常常體溫可增高。麻醉中，尤其中藥麻醉，東莨菪堿抑制汗腺分泌，影響蒸發(fā)散熱。中藥麻醉患者肌張力較高，產(chǎn)熱增多也引起體溫增高。此外，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)燈光照射，手術(shù)者以及參觀人員的體熱還會(huì)影響術(shù)中患者的散熱，胸腹腔手術(shù)如用鹽水紗布熱敷，也易使體溫增高。對(duì)于感染患者，中毒情況較重，術(shù)前就有發(fā)熱者體溫更易增高，體溫增高又加重脫水，可造成惡性循環(huán)。小兒體溫中樞發(fā)育不全，對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能較差，易引起高熱驚厥。

術(shù)中患者體溫增高也可引起不良后果。體溫增高，新陳代謝增高，體熱產(chǎn)生也增多，致使體溫更高，二者互為惡性循環(huán)。嚴(yán)重體溫增高所致的病理生理改變包括酸中毒，脫水，低血壓，缺氧。

4 術(shù)中患者體溫改變對(duì)機(jī)體的影響

全麻患者蘇醒后以及椎管麻醉期間，體溫降低可引起冷反射。此反射系皮膚冷感受器和丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞之間的溫差所形成的一種反射。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，肌肉緊張，皮膚血管強(qiáng)烈收縮，以至血壓升高，心率增快，代謝率增高，身體氧耗量急劇上升。這種情況與低溫麻醉有本質(zhì)區(qū)別。低溫麻醉是在麻醉達(dá)到適當(dāng)?shù)纳疃?，意識(shí)全部消失下進(jìn)行，沒(méi)有冷反射，脊髓反射不致亢進(jìn)，皮膚血管是擴(kuò)張的，骨胳肌處于松弛狀態(tài)，不會(huì)有肌顫及肌肉僵直，基礎(chǔ)代謝率低下，全身氧耗量是減少的。

術(shù)中體溫降低可引起并發(fā)癥和心律不齊，心肌缺血等。低溫時(shí)竇房結(jié)功能受到抑制，傳導(dǎo)減慢，心排血量降低。術(shù)中患者體溫增高也可引起不良后果。體溫增高，新陳代謝增高，體熱產(chǎn)生也增多，致使體溫更高，二者互為惡性循環(huán)。嚴(yán)重體溫增高所致的病理生理改變包括中毒，脫水，低血壓，缺氧。

5 加強(qiáng)術(shù)中患者體溫護(hù)理

首先加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)并有記錄。一般在夏季要預(yù)防體溫增高，在冬季要預(yù)防體溫降低。在炎熱季節(jié)，注意手術(shù)室降溫措施，避免手術(shù)單覆蓋過(guò)多，對(duì)體溫增高者注意降溫，尤其嚴(yán)重高熱者采用體表降溫或體內(nèi)降溫。

手術(shù)期間體溫降低者占多數(shù)，尤其寒冷季節(jié)，應(yīng)特別注意加強(qiáng)保暖措施。在進(jìn)手術(shù)室到麻醉開(kāi)始這段時(shí)間，患者注意保暖;輸血輸液適當(dāng)加溫;手術(shù)單子避免潮濕;吸入麻醉氣體加熱濕化;特別保暖方法:電熱毯法，熱水袋法，提高室溫法，循環(huán)水墊法，新生兒可用紅外線燈光照射。

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