王桂杰

老年膽道系統(tǒng)疾病的患者，均有病史長，術(shù)前并存疾病多，術(shù)后并發(fā)癥多的特點。圍手術(shù)期的護理是提高治療質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵措施之一?？芍苯佑绊懙绞中g(shù)的最終療效。本文就老年膽道疾病圍手術(shù)期的護理談?wù)剛€人體會。

1 術(shù)前護理

1.1 入院后的急診處理 危重患者入院，立即觀察神智，詢問尿量，測量生命體征，尤其是要密切觀察體溫，血壓及腹部壓痛和伴隨癥狀等。高熱，呼吸困難者應(yīng)立即給予吸氧，物理降溫，如病情許可配合醫(yī)生做好各種檢查，如B超，心電圖，血常規(guī)，血生化等。

迅速建立兩條靜脈通路，如伴有休克者均應(yīng)采用12號針頭，穿刺困難者，可行頸外靜脈插管或靜脈切開。保證血和液體以及藥物的同時輸入。但對患有心血管疾病者，盡管伴有休克，輸液速度也不宜過快，以免加重心臟負擔(dān)。對需要手術(shù)解決休克病因的患者，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以免時間過長而延誤手術(shù)時機。

1.2 密切觀察病情變化 老年患者的肌體反應(yīng)低下，病情變化快，有的病情危重，但其癥狀卻不典型，有的癥狀明顯，生命體征卻變化不大。如1例膽石癥患者，入院時已發(fā)展至化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，腹痛劇烈但體溫不高。根據(jù)臨床癥狀的觀察和老年患者機體反應(yīng)低下的特點，迅速將患者移至急診室，采取急救措施，雖然病情發(fā)展很快，患者出現(xiàn)敗血癥，中毒性休克，又合并糖尿病，處于昏迷和呼吸衰竭狀態(tài)。由于有所準(zhǔn)備，積極搶救，24 h后患者血壓穩(wěn)定，36 h后呼吸平穩(wěn)，72 h后患者清醒，終于將患者從死亡線上搶救過來，為后期手術(shù)創(chuàng)造了條件，此患者提醒我們，護士在病情觀察中，一定要根據(jù)老年人的特點判斷病情變化以免失誤，延誤搶救時機。

入院后暫行保守治療的患者，對觀察的項目，如:腹痛情況有無好轉(zhuǎn)，黃疸有無加深，體溫，血壓的變化，患者對治療的反應(yīng)等，應(yīng)有詳細記錄。在觀察期間，做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。如有的患者在保守治療中，腹痛劇烈，黃疸加深，神智恍惚，體溫升高，血壓下降，由于觀察準(zhǔn)備及時，立即手術(shù)，均獲得一期治愈。

1.3 并發(fā)癥的觀察及護理 老年患者大多數(shù)患有心腦血管疾病，劇烈的腹痛易誘發(fā)心腦血管疾病，本身膽道疾病也易繼發(fā)并發(fā)癥。一些患者除有不同程度的心血管疾病外，還繼發(fā)合并敗血癥，中毒性休克和膽源性胰腺炎，糖尿病等。

敗血癥及中毒性休克多見于年老體弱，抵抗力差，病史長，就診晚的患者，主要因膽道急性感染，大量的細菌和毒素通過肝竇進入血循環(huán)而致。入院時可見患者高熱，寒戰(zhàn)，面色蒼白，脈搏快弱，輕度煩躁或嗜睡等癥狀，護士應(yīng)根據(jù)血壓情況快速補充液體，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，此時患者應(yīng)注意保暖，以免進入大量液體加重寒戰(zhàn)。

膽源性胰腺炎是由于膽管梗阻，膽汁逆流入胰管，導(dǎo)致胰小管破裂，胰液滲出引起自體溶解而產(chǎn)生。其臨床特點為:腹痛明顯，范圍廣泛，同時伴有惡心，嘔吐，而且嘔吐后腹痛不減輕，腹部體征不明顯。入院后有以上臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時查尿淀粉酶，尿糖，和血清淀粉酶，血糖，防止胰腺內(nèi)外分泌同時受損合并糖尿病和胰腺炎。

2 術(shù)后護理

2.1 生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測及異常情況的處理老年患者心血管系統(tǒng)代償力差，在應(yīng)激情況下，可使原有的心腦血管疾病復(fù)發(fā)。術(shù)后除定時觀測和記錄血壓，脈搏和呼吸外，還要密切觀察心率，疑有異常者，應(yīng)及時給予心電監(jiān)護。

老年患者肺活量降低，幾乎每人都有不同程度的氣管炎，加之手術(shù)時間長，易造成組織缺氧。術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧是重要的護理措施之一。

術(shù)后早期止痛劑的使用可以緩解患者的疼痛，避免誘發(fā)心腦血管疾病，還有利于防止患者因刀口疼痛不敢咯痰而引起肺不張。

2.2 引流管的護理 術(shù)后腹腔放置多根引流管時，應(yīng)將引流管的標(biāo)志記清楚，準(zhǔn)確觀察和記錄各項引流的性質(zhì)和量，并保持通暢，翻身時要注意保護，特別要防止T型引流管的脫出。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 內(nèi)出血的觀察:術(shù)后患者面色蒼白，尿量減少，引流管見有新鮮血液流出，每分鐘超過20～30 ml，即使血壓正常也應(yīng)報告醫(yī)生，及早采取措施。

輸液注意事項:老年膽道疾病，由于維生素K缺乏，導(dǎo)致凝血酶原缺少，血管脆性增加，長時間輸液易出現(xiàn)靜脈炎或液體外滲，故在輸液時應(yīng)嚴格無菌操作，液體外滲時，及時給予更換輸液部位。拔針后按壓穿刺點5～10 ml，以免皮下淤血.術(shù)后只要血壓平穩(wěn)，輸液速度不易過快，以免增加心肺負擔(dān)。

協(xié)助排痰:老年患者本身肺活量降低，加之術(shù)后臥床，刀口疼痛和放置胃管等原因，使患者咳痰困難，有的患者原有氣管炎，肺氣腫，術(shù)后常因咳痰無力，分泌物粘稠阻塞細支氣管，造成肺不張。術(shù)后早期協(xié)助患者翻身扣背，霧化吸入，協(xié)助排痰。

皮膚護理:膽系疾病老人多伴有黃疸，皮膚搔癢而抓破表皮，加之老年人皮膚抵抗力差，易造成感染。事后對原有黃疸的患者，給予溫水擦浴，可減輕皮膚搔癢，加速血液循環(huán)。變換體位，預(yù)防褥瘡。

飲食護理:術(shù)后因膽汁體外引流，造成患者食欲差，消化不良，術(shù)后應(yīng)給予清淡易消化的飲食，少食多餐，不食油脂食物。

泌尿系護理:老年男性患者，多有前列腺肥大，術(shù)后留置導(dǎo)尿時間應(yīng)稍長，以免影響尿量觀察。合并有糖尿病的患者，留置導(dǎo)尿時間不易過長，以免加重泌尿系感染。女患者術(shù)后清洗會陰，保持清潔。

保持大便通暢:老年患者因腸蠕動慢，易習(xí)慣性便秘。術(shù)中的麻醉，術(shù)后的禁食，長期臥床也都會引起便秘。術(shù)后超過3 d未排便者，應(yīng)給緩瀉劑，以免排便時腹壓突然增加，發(fā)生脫管或心腦血管意外。

2.4 心理護理 對老年患者來說，手術(shù)不僅意味著膽道疾病的治療，同時也包含著對肌體各系統(tǒng)的創(chuàng)傷。在圍手術(shù)期間，隨時可能發(fā)生急劇的病情變化。引起患者和家屬心理焦慮和恐懼，適當(dāng)?shù)慕忉尶上颊吆图覍俚木o張情緒，理解手術(shù)意義，配合治療和護理。一般的搶救和術(shù)前準(zhǔn)備，不要讓過多的親屬圍在床前，以免增加患者的絕望或羞恥感。

有很多老年患者因經(jīng)濟來源不足，或?qū)︶t(yī)院生活習(xí)慣不適應(yīng)，術(shù)后病情穩(wěn)定后，就迫切要求出院。對這些患者，一定要做好出院后的指導(dǎo)工作，向其本人和家屬交代清楚注意事項，如服藥的目的，藥物的服用方法，注意事項等，積極治療并存病，定期復(fù)查等。指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，自我控制情緒。這樣患者即使出院，也能得到繼續(xù)治療和護理，使之早日康復(fù)。