馬丙祥,張建奎,李華偉

痙攣是上運動神經(jīng)元損傷的陽性表現(xiàn)之一,其特征是速度依賴性的肌張力增高并伴腱反射亢進,其陰性表現(xiàn)有肌無力、選擇性運動控制能力喪失、感覺障礙和肌肉力量不平衡等[1]。痙攣發(fā)生后可影響肢體的運動功能、平衡功能,影響痙攣組織的血液循環(huán)[2];長時間痙攣因肌肉短縮可出現(xiàn)肢體攣縮。因此,肌痙攣是影響患者肢體運動和預后的主要因素之一。

目前痙攣的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)等多種方法。這些方法大都從痙攣肌群入手,起到直接緩解痙攣的目的。近年來國內(nèi)一些學者主張從患者的拮抗肌群入手,以提高痙攣肌群拮抗肌的興奮性,緩解肌肉緊張,且取得了良好的康復效果。其主要理論基礎為交互抑制原理[3]:如果引起某一肌的伸展(伸肌興奮),則與其相拮抗的肌(屈肌)松弛。其原因是Ⅰa類傳入纖維的傳入沖動還可以通過Ⅰa纖維的側(cè)枝與中間神經(jīng)元連接,與其他協(xié)同肌、拮抗肌運動神經(jīng)元形成聯(lián)系以興奮協(xié)同肌,抑制拮抗肌,表現(xiàn)為交互抑制。本文將近幾年通過刺激拮抗肌來達到緩解痙攣的治療方法總結(jié)如下。

1 針灸治療

針灸已成為腦卒中康復后的重要治療手段之一。目前臨床上針刺治療偏癱主要有兩種不同的觀點[4],其中之一主張以針刺痙攣劣勢側(cè)(非痙攣側(cè),即拮抗肌群)穴位為主,如上肢取曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪;下肢取委中、承山、血海、陰陵泉、三陰交、照海。研究結(jié)果表明,針刺拮抗肌是治療腦卒中后痙攣性偏癱的一種有效的方法。

1.1 針刺 姜氏等通過觀察針刺拮抗肌與主動肌對腦卒中后痙攣性偏癱的痙攣程度、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、日常生活能力(ADL)的影響,發(fā)現(xiàn)針刺拮抗肌組能夠明顯降低患者的痙攣程度與CSI,能夠提高患者的ADL,而針刺主動肌組只能提高患者的ADL,沒有降低患者的痙攣程度與CSI[4]。

張氏等觀察拮抗肌取穴法治療腦卒中與腦外傷引起的肢體痙攣的療效。將90例患者隨機分為兩組,分別應用拮抗肌取穴法、常規(guī)取穴法進行治療。結(jié)果拮抗肌取穴組總有效率57.78%,常規(guī)取穴組總有效率44.44%(P＜0.05)[5]。

姜氏等將120例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機分為針刺拮抗肌強刺激組、針刺拮抗肌弱刺激組、針刺主動肌強刺激組與針刺主動肌弱刺激組,發(fā)現(xiàn)針刺拮抗肌強刺激與弱刺激均能夠明顯改善患者的痙攣程度與CSI,以弱刺激組效果更佳,且能夠提高運動功能和日常生活能力[6]。

1.2 電針 韓氏運用“拮抗針法”改善腦卒中后遺癥的肌痙攣狀態(tài)。通過針刺與痙攣相拮抗的肌群,在電針刺激下使拮抗肌有節(jié)律收縮,使痙攣狀態(tài)的肌群在拮抗肌的作用下逐漸松弛,經(jīng)過1～2個療程,痙攣肌群肌張力明顯降低。與通用的“常規(guī)針法”比較,拮抗針法對提高患者肢體活動能力方面略勝一籌[7]。

王氏等將100例腦卒中后痙攣患者隨機分為電針加運動療法組(治療組)50例和單純運動療法組(對照組)50例。電針治療選取上肢的肩井、天宗、肩髎、消濼、四瀆、外關(guān)、陽池等穴;下肢的居髎、髀關(guān)、殷門、陽陵泉、絕骨、丘墟等穴。治療前后分別采用Ashworth痙攣量表及Fugl-Meyer運動功能評分表比較肢體痙攣程度及運動功能。結(jié)果治療組改善肌痙攣和肢體的運動功能的療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)[8]。

1.3 芒針透刺 李氏將108例腦卒中恢復期患者隨機分為針刺康復組和傳統(tǒng)康復組。治療組在取穴上選用拮抗肌群腧穴芒針透刺,如上肢肩髃透臂臑、臑會透天井、四瀆透外關(guān)、陽溪透偏歷等,同時配合現(xiàn)代康復抗痙攣手段治療;對照組采用傳統(tǒng)針刺治療法。治療4周后比較,治療組的肌張力、運動功能及ADL均較對照組有明顯改善(P＜0.01)[9]。

1.4 實驗研究 王氏等以誘發(fā)肌電圖成分H波與M波的振幅比值(H/Mmax)為指標,對針刺前后的痙攣性偏癱患者脊髓運動神經(jīng)元興奮性變化進行分析。結(jié)果針刺時H/Mmax比值明顯降低,而且針刺非痙攣側(cè)穴位時下降幅度明顯大于針刺痙攣側(cè)穴位時的變化[10]。

2 推拿療法

相比針灸而言,通過推拿刺激拮抗肌在成人康復中應用較少,在兒童康復中也只有一些零星的報道。正確、適量的按摩及牽拉矯正可以盡早、有效阻抑肌張力、異常姿勢及反射[11]。如任氏在治療痙攣型腦性癱瘓的臨床實踐中觀察到,采用主要針對拮抗肌群的按摩,緩解痙攣、糾正異常姿勢、促進正常運動功能建立的效果更好,而且早期應用效果尤佳。他認為,導致此結(jié)果的原因有可能是支配拮抗肌群的腦組織的損傷比支配痙攣肌群的腦組織相對為重,拮抗肌是主要癱瘓肌,而痙攣為失衡釋放[12]。

郭氏等在按摩治療痙攣型腦癱穴位點按手法中,足內(nèi)翻取絕骨或昆侖、承山外1寸等穴,足外翻取三陰交、太溪或血海、承山內(nèi)1寸等穴,尖足取解溪、商丘,剪刀步取風市、陽陵泉、絕骨[13],顯然也是以刺激拮抗肌群為主,其理論基礎也來源于交互抑制理論。

尤氏隨機選擇肌張力增高的中樞性協(xié)調(diào)障礙患兒70例,分成兩組,治療組42例,對痙攣肌群輕緩按摩,對拮抗肌群強化按摩,用較大力度按壓或用點穴等方法刺激;對照組28例,運用中醫(yī)推拿按摩。兩組均同時給予運動療法、藥物治療。治療3個月,治療組和對照組總有效率分別為90.8%和57.1%(P＜0.05)[14]。

張氏等將48例小兒腦性癱瘓早期患兒隨機分為對照組和治療組,對照組給予功能訓練及電刺激治療,治療組在對照組治療的基礎上給予針刺及手法推拿按摩。對痙攣肌進行抑制刺激,給予摩、按、彈、撥、揉、捻、拿等;拮抗肌部位進行促進刺激,予摩、推、按、揉、拍、點、擊、捻等,他們認為,中醫(yī)針刺按摩可以提高小兒腦性癱瘓早期干預的臨床療效,促進腦癱患兒正?；l(fā)育[15]。

3 理療

在對痙攣的治療中,理療儀運用最多的是痙攣肌治療儀和肌興奮治療儀。痙攣肌治療儀利用A、B兩組脈沖,分別刺激患者的痙攣肌和拮抗肌,使二者交替收縮,通過交互抑制使痙攣肌松弛,并提高拮抗肌的肌力。肌興奮治療儀直接興奮神經(jīng)肌肉組織,使所治療的肌肉產(chǎn)生完整的運動,對抗痙攣,增強肌力,改善步態(tài)。兩者還可以反過來向中樞神經(jīng)提供大量本體的、運動的和皮膚感覺的輸入沖動,從而產(chǎn)生從中樞到肌肉,又從肌肉到神經(jīng)中樞的反復循環(huán),最有效地發(fā)揮促進作用[16]。

周氏等將72例患兒其隨機分為治療組和對照組,治療組采用國產(chǎn)KX-3A型痙攣肌治療,對照組患兒僅接受康復訓練,治療2個療程,結(jié)果兩組患兒經(jīng)相應治療后,運動功能都有明顯改善,治療組患兒肌張力、運動評分、步行能力等改善程度均明顯優(yōu)于對照組[17]。

江氏將14例痙攣型腦癱患兒隨機分成A組和B組,A組患兒在前6周進行干預治療,后6周進行對照治療;B組患兒在前6周進行對照治療,后6周進行干預治療。在干預期行Hufschmidt電刺激,即痙攣肌和拮抗肌交替電刺激療法和常規(guī)物理治療,對照期只行常規(guī)物理治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒在干預期腘窩角、內(nèi)收肌角的改變量大于對照期(P＜0.05)[18]。

任氏在對腦性癱瘓患兒肌痙攣的治療中,在功能訓練基礎上,某一肌群痙攣剛出現(xiàn)1～2個月內(nèi)即加用肌興奮治療儀刺激拮抗肌,多數(shù)在20～40 d即可基本糾正痙攣,效果優(yōu)于不加用肌興奮治療儀刺激或?qū)Οd攣、拮抗肌均用肌興奮治療儀刺激的兩個對照組[19]。

4 運動療法

作為康復醫(yī)學的兩大重要支柱之一,運動療法在緩解肌肉痙攣中起著重要作用。其中有很多手法或多或少利用了拮抗肌的交互抑制作用,如在肌肉牽伸技術(shù)的收縮-放松-收縮步驟中,在完成了對痙攣肌群的收縮-放松后,拮抗肌自我做向心性肌肉收縮,以對抗痙攣肌肉并幫助關(guān)節(jié)運動,使受限制的肌肉放松被拉長;Rood技術(shù)通過輕刷痙攣肌群的拮抗肌來誘發(fā)相關(guān)肌肉的反應以抵抗肌肉的痙攣狀態(tài)。本體-神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(PNF)目前是國外腦卒中運動功能康復的主流治療技術(shù)之一[20],傳統(tǒng)認為,PNF技術(shù)的作用機制是自身抑制和/或交互抑制等神經(jīng)生理學機制,如PNF技術(shù)中的拮抗肌反轉(zhuǎn)技術(shù)及收縮-放松技術(shù)就是通過拮抗肌的收縮對抗痙攣。任氏認為,日本的上田法緩解痙攣效果顯著,主要與此法對痙攣肌群和拮抗肌群均充分牽拉,較多刺激了更重要的拮抗肌群及相關(guān)中樞有關(guān)[19]。

5 小結(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,由于痙攣肌群的長期牽拉,使其拮抗肌群處于被動伸展的體位,主動活動不足,長久必將造成肌力的下降。刺激其拮抗肌不僅可以緩解痙攣,還可以提高肌力,增強患者的主動運動能力。這種治療方法,是建立在交互抑制理論基礎之上,通過針灸、推拿按摩、運動療法、理療等臨床運用研究,確實取得了較好療效,值得在康復治療中進一步推廣應用和進行深入的研究。目前這種方法在傳統(tǒng)的康復治療特別是兒童康復中應用得比較少,且存在著很多問題,如缺乏大樣本的前瞻性研究,科研設計不夠嚴謹?shù)萚21]。究其原因,我們認為在于傳統(tǒng)的康復治療者缺乏對現(xiàn)代康復理論的了解。作為傳統(tǒng)康復治療,我們應該在繼承中求發(fā)展,在應用中求創(chuàng)新,既要繼承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的精髓,也應該積極吸取現(xiàn)代康復的先進理論,借鑒其康復評價體系和治療手段,這樣才能提高我們的康復治療水平。

無論是腦癱、偏癱還是截癱,康復都是一個漫長的過程,需要綜合治療,任何一種單一的方法作用有限。我們在關(guān)注痙攣肌群的同時,把刺激拮抗肌群這一理念貫穿到對痙攣的治療中,改進治療的手段,對于盡早緩解痙攣,提高腦癱患兒運動功能,減輕社會及家庭的負擔,有著重要意義。

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