劉化橋 安殿紅

遼寧省海城市中醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 海城 114200

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的心絞痛，是急性冠脈綜合征(ACS)的一種[1]。老年UAP較中青年多，其臨床表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展迅速，患者隨時(shí)有發(fā)生AMI甚至猝死的危險(xiǎn)，因此迅速正確的診斷和選擇合適的治療對(duì)改善其預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。近年來(lái)，我院在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療老年UAP患者52例，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)按1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛分級(jí)2-3級(jí)；②無(wú)應(yīng)用氯吡格雷及阿司匹林禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AMI；②重度原發(fā)性高血壓；③有抗凝治療禁忌證者。選擇2006年1月至2008年1月，因UAP就診的老年患者112例，將其隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組52例，年齡(65.2士4.34)歲；對(duì)照組60例，年齡（66.2±4.13)歲。兩組在性別、年齡、并發(fā)癥、心功能等一般情況方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

1.2 治療方法 對(duì)照組：予阿司匹林300mg 1次/日，連服3日后改為100mg，每日1次并給予常規(guī)抗心絞痛治療；治療組：在以上治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑負(fù)荷量300mg口服，以后改為50mg，每日1次，治療4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察用藥前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度，心電圖，監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間及治療期間的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定 顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間比用藥前減少＞80%，心電圖原有缺血性ST恢復(fù)＞0.1mV或ST恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%-80%，缺血性ST段恢復(fù)0.05-0.1mV或主導(dǎo)聯(lián)T波變淺50%以上；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＜50%，心電圖無(wú)明顯改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss12.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以x± s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4周后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較：治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。心絞痛癥狀：對(duì)照組有效率為68.3%，治療組有效率為80.8%。對(duì)照組心電圖改善狀況的有效率為76.6%，治療組為88.5%。兩組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 安全性 治療期間兩組出現(xiàn)牙齦出血，胃腸道反應(yīng)各6例。均予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。監(jiān)測(cè)血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），兩組差異無(wú)顯著性，未見(jiàn)嚴(yán)重出血及肝腎功能損害。

3 討論

老年人由于體力活動(dòng)少，勞累性心絞痛較中青年少，而老年UAP較中青年多，老年心絞痛疼痛部位不典型，疼痛程度較輕，非疼痛癥狀多，冠心病病史長(zhǎng)，并存疾病多[2]。因此迅速正確的診斷和選擇合適的治療對(duì)改善其預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。UAP的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發(fā)血小板聚集、血栓形成及冠狀動(dòng)脈收縮，引起冠狀動(dòng)脈不完全閉塞[1]。近年來(lái)已肯定了抗血小板治療在UAP治療中占重要地位，阿司匹林作為UAP的基礎(chǔ)抗栓治療已廣泛應(yīng)用于臨床。氯吡格雷是新型抗血小板藥物，為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，主要通過(guò)抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集而達(dá)到抗血小板黏附、聚集的治療效果。已經(jīng)完成的幾項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)其安全性和有效性[3]。阿司匹林通過(guò)不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷血栓素A2的生成，從而達(dá)到抗血小板的作用。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反應(yīng)中的兩個(gè)相互獨(dú)立的重要環(huán)節(jié)，故兩者合用能從不同的途徑抑制血小板的活化和聚集，改善UAP癥狀，減少AMI的發(fā)生；同時(shí)還能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的預(yù)后[3]。Keller等系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告：與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可顯著降低急性冠脈綜合征患者心血管事件的發(fā)生率[4]。

本研究資料顯示：在常規(guī)治療老年UAP的基礎(chǔ)上，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療UAP療效優(yōu)于單用阿司匹林，可使心絞痛發(fā)作頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，心絞痛癥狀及心電圖改善明顯且不良反應(yīng)無(wú)增加，安全性好，適宜臨床應(yīng)用。

[1]柯元南，陳紀(jì)林.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，4.

[2]夏云峰，崔德健.老年不穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2004，4.

[3]CURE Steering Committee.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med，2001，345.