張海濤

吉林省樺甸衛(wèi)生職工中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校，吉林 樺甸 132400

根據(jù)對(duì)百姓用藥情況了解，目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者都是因?yàn)橹虏【a(chǎn)生了耐藥性，使用抗生素?zé)o效而死亡。現(xiàn)臨床使用抗生素的現(xiàn)象非常普遍，不管是細(xì)菌性炎癥還是無(wú)菌性炎癥，甚至病毒性感染均使用抗生素，老百姓和醫(yī)生有選擇高檔次的抗生素的傾向，病治好了這個(gè)藥就是好藥，醫(yī)生就是醫(yī)術(shù)好。這樣一來(lái)問(wèn)題就比較多了，致使現(xiàn)在使用窄譜的抗生素(如青霉素)效果不明顯，甚至沒(méi)有效果，如肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類(lèi)藥物等都很敏感，現(xiàn)在卻幾乎“刀槍不入”。配伍用藥也存在問(wèn)題，如紅霉素類(lèi)與青霉素類(lèi)，同時(shí)應(yīng)用于病人，致使治病效果失敗，還有忽略抗生素的不良反應(yīng)等等。本文就抗生素的臨床應(yīng)用問(wèn)題討論分析如下。

1 抗生素不合理用藥的表現(xiàn)

不合理用藥是相對(duì)合理用藥而言的，在臨床實(shí)踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，如臨床使用青霉素靜滴時(shí)，往往要加維生素C針，這樣使液體的pH值極大下降，破壞了青霉素的穩(wěn)定性，降低了有效血藥濃度，也可能擾亂機(jī)體的緩沖系統(tǒng)釀成醫(yī)療事故，造成社會(huì)的藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會(huì)帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失。目前，我國(guó)臨床用抗生素藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸納起來(lái)至少有以下幾種表現(xiàn)。

1.1 有適應(yīng)證未得到有效抗生素的治療 病人雖有需要進(jìn)行抗生素治療的癥狀，但沒(méi)有得到有效治療，包括得不到有效的抗生素和因誤診未給予需要的抗生素，這種現(xiàn)象在農(nóng)村比較普遍，如一般農(nóng)村衛(wèi)生院，個(gè)體診所，很少有第三代頭孢菌素藥物。

1.2 選用抗生素不當(dāng) 指病人存在用藥適應(yīng)證，但選用的抗生素不對(duì)應(yīng)抗菌譜，對(duì)特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床往往有癥狀，不論是否由細(xì)菌感染引起的，也不管病原菌的種類(lèi)，動(dòng)輒首選強(qiáng)效或廣譜抗生素而忽視抗生素選用的基本原則：首選藥物一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性和先選用窄譜抗生素。

1.3 使用抗生素用藥量不足 包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥或以為病情減輕，過(guò)早停藥的情況下。這就幫了病菌“練兵”而產(chǎn)生抗藥性。

1.4 不適當(dāng)?shù)暮喜⑹褂每股仄渌幬?未根據(jù)治療需要和抗生素藥物的抗菌譜，未設(shè)計(jì)合理的給藥方案，無(wú)必要或不適當(dāng)合并使用多種藥物，如青霉素+氨芐青霉素相當(dāng)于重復(fù)用藥造成藥物浪費(fèi)，青霉素類(lèi)合用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬藥物配伍禁忌；磺胺異唑合用甲氨蝶呤加重不良反應(yīng)等。

1.5 無(wú)適應(yīng)證用抗生素藥 病人并不存在需要進(jìn)行抗生素藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開(kāi)藥，病人保險(xiǎn)性用藥。如給頭痛病人開(kāi)抗生素預(yù)防感冒，無(wú)必要地給病人增加了耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生。

2 影響抗生素合理用藥的因素

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在國(guó)際范圍內(nèi)的調(diào)查，住院患者中使用抗生素的約占30%，我國(guó)某醫(yī)院2000年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，該院住院患者中使用抗生素藥者占80.2%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用2種以上抗生素的占58%，大大超過(guò)了國(guó)際平均水平。

2.1 醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)意的疏忽，但有時(shí)也存在主觀故意的情況，致使醫(yī)師不合理用藥的原因是多方面的，比如：醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高、藥物知識(shí)不全、知識(shí)信息更新不及時(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、臨床使用抗生素監(jiān)控不力等。

2.2 藥師因素 藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理使用抗生素的監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好履行職責(zé)，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，也可能造成不合理使用抗生素，比如調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤、審查處方不嚴(yán)、用藥指導(dǎo)不力等。

2.3 護(hù)士因素 護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作和病人監(jiān)護(hù)、臨床不合理用藥或多或少與護(hù)士的給藥操作有關(guān)，一些嚴(yán)重不合理用藥后果的產(chǎn)生也有護(hù)士的責(zé)任，如未正確執(zhí)行醫(yī)囑，使用了質(zhì)量不合格的藥品，臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力、給藥操作失當(dāng)?shù)取?/p>

2.4 患者的原因 患者由于不了解濫用抗生素的危害，產(chǎn)生不依從性，很多患者看病時(shí)，點(diǎn)名要哪種抗生素，而且越貴越好，越高檔越好，此外有不少病人治病心切，使用抗生素一天后，如果癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，就改換用其他抗生素，或增加使用其他抗生素，然而據(jù)專(zhuān)家介紹，治療急性感染，抗生素一般使用3～5天，否則以上原因均易產(chǎn)生不必要的耐藥性，也會(huì)造成抗生素藥物的浪費(fèi)。

3 合理使用抗生素要走出的誤區(qū)

很多人在使用抗生素的問(wèn)題上存在不少認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

3.1 抗生素可以預(yù)防感染 很多外科醫(yī)生用抗生素預(yù)防感染，專(zhuān)家認(rèn)為，抗生素只能用于治療敏感性細(xì)菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素預(yù)防感染，等于給細(xì)菌打預(yù)防針，誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥性的產(chǎn)生，使用抗生素不當(dāng)還會(huì)造成人體菌群失調(diào)誘發(fā)某些疾病。因此，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該有一個(gè)強(qiáng)烈的意識(shí)，使用抗生素的過(guò)程，就是培養(yǎng)耐藥菌株的過(guò)程，每用一次抗生素，就會(huì)使病菌產(chǎn)生10%的耐藥率。因此，醫(yī)生使用抗生素時(shí)，必須根據(jù)實(shí)際需要，選擇細(xì)菌對(duì)抗生素高度敏感的品種，而且要有足夠劑量和療程。

3.2 抗生素可以外用 不少外科醫(yī)生經(jīng)常把抗生素配成藥液給患者沖洗傷口，還有的醫(yī)生在手術(shù)后給患者的傷口內(nèi)撒抗生素粉劑，不少患者用利福平當(dāng)眼藥水點(diǎn)眼，用先鋒類(lèi)粉針撒在感染創(chuàng)面上。醫(yī)學(xué)教科書(shū)中明確規(guī)定，所有生物合成類(lèi)抗生素，喹諾酮類(lèi)抗生素以及用于治療重癥結(jié)核病的常用藥品，在國(guó)外，對(duì)其使用控制得非常嚴(yán)格，而在我國(guó)，不少醫(yī)生把利福平當(dāng)眼藥給患者外用。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查，我國(guó)結(jié)核菌的耐藥率高達(dá)46%，造成這一現(xiàn)象盡管有多種原因，但不能說(shuō)與利福平的濫用毫無(wú)關(guān)系。

3.3 廣譜抗生素與窄譜抗生素效果好 在臨床上不少醫(yī)生，對(duì)感染患者沒(méi)有進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，而是使用廣譜抗生素，雖感染可以得到緩解，但會(huì)導(dǎo)致多種細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給今后抗感染治療增加難度?？股厥褂玫脑瓌t是：能用窄譜的抗生素不用廣譜的抗生素，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用兩種。只有病原菌不明的嚴(yán)重感染，同時(shí)感染兩種以上病原菌者或細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才聯(lián)合使用，輕度或中度感染一般不聯(lián)合用抗生素。

3.4 抗生素可以治療各種炎癥 很多人將抗生素等用于消炎藥，誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上，抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)病毒引起的炎癥則沒(méi)有療效，如果對(duì)非病原菌感染所致的無(wú)菌性炎癥也采用抗生素治療，不僅無(wú)益，反而還會(huì)有害。專(zhuān)家介紹說(shuō)，人體內(nèi)有大量有益的菌群，這些菌群有相互制約的作用，所以才能保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡，以防止某一種細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)過(guò)盛而發(fā)生疾病。如果濫用抗生素治療細(xì)菌性炎癥，這些藥物進(jìn)入體內(nèi)后將會(huì)“敵我不分”、“濫殺無(wú)辜”，使有益菌群遭到抑制而引發(fā)感染。

4 換個(gè)思路抗感染的討論

近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家把對(duì)感染的預(yù)防放在提高患者的免疫力上，因絕大多數(shù)的體內(nèi)感染是內(nèi)源性的，與患者的免疫力有密切關(guān)系。中醫(yī)講究“扶正祛邪”二者不可偏廢，抗生素主要起的是祛邪的作用，但它必須通過(guò)機(jī)體自身的免疫力才能發(fā)揮作用。因此，還應(yīng)該有其他的措施來(lái)扶正，雙管齊下，才能取得最好的效果。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，我們陷入了“感染-使用抗生素-培養(yǎng)出耐藥菌株-造成新的感染-再用抗生素”這樣的惡性循環(huán)之中，如果能從提高人體免疫力入手，進(jìn)行扶正治療，將會(huì)減少人群的感染率，就會(huì)走出這個(gè)惡性循環(huán)。

20世紀(jì)90年代初，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)會(huì)副主任委員熊德鑫教授提出了“用微生態(tài)療法防治疾病的”觀點(diǎn)?？股赝ㄟ^(guò)抑制和殺滅致病微生物來(lái)治療疾病，而微生態(tài)療法則是通過(guò)扶持生理性微生菌，調(diào)整和改善人體微生態(tài)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)微生態(tài)平衡，提高機(jī)體免疫水平，而獲得防治疾病的效果。有專(zhuān)家指出，20世紀(jì)是抗生素的輝煌時(shí)期，而21世紀(jì)將成為微生態(tài)治療的黃金時(shí)代。在此筆者提出這樣一個(gè)抗感染思路設(shè)想：根據(jù)藥物對(duì)疾病的作用是藥物和機(jī)體相互作用的結(jié)果的理論，那么，對(duì)細(xì)菌性的感染：使用抗生素+免疫增強(qiáng)劑(如：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、白介素-Ⅱ、干擾素、雙黃連、六味地黃丸等)，進(jìn)行治療以增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。筆者認(rèn)為這種治療方案可以得到滿意的治療效果，也可減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。當(dāng)然，這種觀點(diǎn)有待于進(jìn)行臨床用藥研究和證實(shí)。