胡曉萍 歐陽穎

九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：本組49例，男39例，女10例。年齡最小11歲，最大65歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：車禍；摔傷；刺傷。傷11例，墜落傷9例，刀刺傷9例，擠壓傷20例（主要為交通傷）， 2處傷30例， 3處傷11例， 4處8例，平均每例2.26處。血?dú)庑?1例；隔肌破裂2例；腹部臟器傷36例；四肢骨折41例；發(fā)生休克35例，占總病例數(shù)71.4%。嚴(yán)重多發(fā)傷程度應(yīng)用AIS 90-ISS評(píng)分統(tǒng)計(jì)，最低17分，最高75分，平均34. 2分。

1.2 急救方法

1.2.1 X線、B超、CT、腹穿等檢查方法輔助確診 患者入院后經(jīng)綠色通道迅速完善相關(guān)檢查，這是確定創(chuàng)傷部位的關(guān)鍵，只有完善了X線、B超、CT等才能明確創(chuàng)傷所在，了解傷情，而腹穿能幫助確定內(nèi)臟損傷的情況，這對(duì)有目的的搶救提供了信息。

1.2.2 手術(shù)探察確診 手術(shù)探查是多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克最重要的處理方法[1]，可以快速找到出血點(diǎn)，及時(shí)止血。本組36例合并臟器損傷中均采用了手術(shù)探查，有效的防止血容量的進(jìn)一步的丟失。

1.2.3 根據(jù)多發(fā)性傷的臨床特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)搶救先于診斷和治療，或者診斷與傷情評(píng)估同時(shí)進(jìn)行。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療6例全部治愈；手術(shù)治療43例，其中死亡4例（占8.2%），死亡原因：多器官功能衰竭2例，急性呼吸窘迫綜合癥1例，失血性休克1例。

3 急救及護(hù)理

3.1 擴(kuò)充血容量 首先，要估計(jì)急性失血量對(duì)于輸血和(或)補(bǔ)液總量的判斷都有十分重要的意義。失血量估計(jì)：休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)正常值為0.45；休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml；收縮壓為10.7kPa以下，失血量相當(dāng)于1500ml以上；嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，特別是休克指數(shù)大于2.0的休克狀態(tài)，表明有嚴(yán)重的血容量失衡狀態(tài)，可能存在實(shí)質(zhì)性臟器的破損、血管的斷裂、創(chuàng)面滲血、骨折斷端的丟失等嚴(yán)重的體液丟失[2]。然后，迅速建立2條有效的靜脈通道，一條用靜脈留置針快速補(bǔ)液，另一條以備用藥。擴(kuò)容可以采用先晶體后膠體、先快后慢、足量但不過量的原則。一般在1小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)充1500ml晶體溶液后[3]，穿插補(bǔ)充膠體液，然后放慢速度，依照損失的出血量計(jì)算補(bǔ)液總量。多發(fā)性創(chuàng)傷合并休克的特殊性決定了患者容易感染，缺乏一定的蛋白支持，所以膠體補(bǔ)液建議使用全血或血漿替代品。

3.2 一般處理 病人一入病房，在護(hù)士長統(tǒng)一指揮下力求分工明確，各司其職，分秒必爭。做到各項(xiàng)搶救護(hù)理措施有條不紊地實(shí)施執(zhí)行，并要求詳細(xì)記錄。

3.3 保持呼吸道通暢 及時(shí)改善缺氧狀態(tài)，病人一律及早給氧，以40%氧濃度，氧流量2～4L/分較為合適?；颊吆粑辣仨毷冀K保持通暢。遇合并頭面部骨折者，一定徹底清除呼吸道內(nèi)血塊、積痰及異物；遇喉頭水腫或昏迷病人舌后墜，可用舌鉗夾出并于口內(nèi)置放一通氣道以利通暢，心要時(shí)行氣管切開。本組2例合并顱腦外傷，為加速氣體交換、維持正常PaO2果斷行氣管插管，采用機(jī)械輔助呼吸，效果滿意。

3.4 積極排除一切導(dǎo)致休克的因素 本組49例患者究其休克原因，除低血容量外，就是與創(chuàng)傷引起劇烈疼痛和出血有關(guān)，要迅速及時(shí)處理。一般以肌注嗎啡5～10mg或度冷丁50～100mg為好。但要注意該類藥物有抑制呼吸的副作用，禁用于創(chuàng)傷合并呼吸困難者，經(jīng)詳細(xì)檢查，凡表淺小動(dòng)脈、小靜脈出血者，可用小血管鉗或結(jié)扎止血。

3.5 并發(fā)癥的防治 加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持等綜合治療。感染時(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷引起MSOF最主要的原因，大量失血以及休克的晚期，造成機(jī)體的免疫力極為低下，本組有2例死亡病例就是因?yàn)楦腥局苯舆M(jìn)入MSOF或因?yàn)槭а窟^大過快而造成心力衰竭。因此，應(yīng)全程加強(qiáng)抗感染護(hù)理，合理規(guī)范使用抗生素。另外，加強(qiáng)三高飲食，可以幫助患者形成正氮平衡，促使合成代謝，幫助患者恢復(fù)。

3.6 血管活性藥物的應(yīng)用 ①升壓藥：治療休克一段時(shí)間后，在積極的補(bǔ)液治療后血壓仍不能迅速回升者，為避免低血壓時(shí)間過長，造成重要臟器的不可逆性損害，可應(yīng)用升壓藥物，以暫時(shí)提升血壓，滿足組織代謝最低水平的需要，最常用藥物為多巴胺；②血管擴(kuò)張藥物，在判斷血容量已基本不足，血壓維持在正常范圍內(nèi)，仍有四肢冰冷，皮膚蒼白，花斑，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物，如酚妥拉明、硝普鈉等?？筛纳莆⒀h(huán)及組織灌流。由于血管擴(kuò)張，血管床容積相對(duì)增加，有效循環(huán)血溶量相對(duì)減少，所以應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充血溶量。血管活性藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心率血壓等。

4 總結(jié)

本組案例所涉及的多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克的急救與護(hù)理方法將致力于提高此類患者的生命存活率，是對(duì)平時(shí)工作中的一次總結(jié)，希望與廣大醫(yī)務(wù)工作者一起學(xué)習(xí)和交流，也希望廣大醫(yī)務(wù)工作者在工作中不斷完善和創(chuàng)新，不斷規(guī)范多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克的急救及護(hù)理方法，使之在現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)與社會(huì)高速發(fā)展的今天為廣大的患者提供更有力的保障。

[1]楊勝娣，時(shí)兢，楊惠晏.提高多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與護(hù)理水平及相應(yīng)對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4(5)：419-420.

[2]黃宗海，孫英剛.創(chuàng)傷性休克的研究現(xiàn)狀及前景[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28(8)：675-678.

[3]曹金鐸.創(chuàng)傷性休克的治療[J].中國臨床醫(yī)生，2004，32(4)：2-5.