朱麗華 高曉嶙

1北京體育大學運動康復系（北京 100084） 2國家體育總局體育科學研究所

體育運動中，通常膝關節(jié)運動傷病防治重點多集中在前交叉韌帶（ACL）、側副韌帶和半月板損傷。而后交叉韌帶（PCL）損傷較少，約占膝關節(jié)韌帶損傷的 20%［1］。然而，在對國家跆拳道隊的醫(yī)務監(jiān)督中，我們發(fā)現在1998年至2004年集訓中，就發(fā)生了6例跆拳道運動員PCL斷裂。本文分析了6名優(yōu)秀跆拳道運動員PCL斷裂臨床表現和保守康復治療措施，探討其發(fā)生機制及傷病發(fā)生規(guī)律和特點，以提高我國跆拳道運動的醫(yī)務監(jiān)督水平，減少運動損傷的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 基本情況

6例PCL斷裂患者均為1998年至2004年在國家跆拳道隊集訓的優(yōu)秀跆拳道運動員，其中男4例，女2例；國際健將 2例，健將 4例。年齡18～23歲，身高 164～192cm，體重54～100kg，專項訓練年限4～7年。6例均為右膝關節(jié)PCL斷裂，其中4例為單純PCL斷裂，2例為聯(lián)合損傷。

1.2 臨床表現與診斷

6例PCL斷裂者均為急性損傷，其中3例在專項訓練中受傷，3例為比賽致傷。受傷原因多為膝關節(jié)碰到對方胯上或是對方小腿踢到脛骨上所致。受傷后即感到劇烈疼痛，膝關節(jié)后向不穩(wěn)定，運動能力嚴重下降。檢查：后抽屜試驗（+），重力實驗（+），傷后膝關節(jié)均有不同程度的腫脹、關節(jié)積液，MRI診斷為PCL斷裂，其中2例合并有不同程度半月板損傷。后期隨訪發(fā)現6例運動員繼發(fā)軟骨損傷等膝關節(jié)內結構損害。

1.3 治療與療效

因訓練、比賽等原因，運動員PCL斷裂后多數采取保守治療。急性期采用冰敷、加壓包扎固定、外敷新傷藥。1周后傷肢關節(jié)開始活動，并進行理療、中藥熏和按摩。超短波治療：每次15min，每日1次，10次為1療程。1療程后改為TDP+電針治療：每次30min，每日1次。伸筋草、紅花、海桐皮、當歸、乳香、沒要、丹參、防風等用水煎熬，放在特制的熏床熏傷膝40min，每日1次，10次為1療程。手法按摩重點放在傷膝關節(jié)周圍的肌肉群，疏通經絡，促進恢復。

在開始正式訓練之前，康復性體能訓練是十分必要的，因為這是由康復轉向專項體能與技術訓練的過渡階段。如果跳過這個階段，就會增加膝關節(jié)再次受傷的風險。跆拳道運動員PCL損傷一般保守治療1周后或術后2～4周即開始安排康復性體能訓練。訓練堅持循序漸進原則，逐步加強傷肢肌力和本體感覺，在后期與運動專項技術動作相結合制定符合項目特點的康復體能訓練計劃與方法，從而實現由康復到訓練的平穩(wěn)過渡。膝關節(jié)PCL韌帶斷裂后，由于出現疼痛、腫脹等癥狀，關節(jié)活動受限，股四頭肌萎縮（股內肌萎縮最明顯），應盡早加強股四頭肌力量練習。

訓練方法主要由主動和被動交替練習組成，其中包括閉鏈訓練、開鏈訓練、上下臺階以及器械與自由重量練習。閉鏈訓練：屈膝或非疼位屈膝，屈膝角度可在0～60°之間，時間由3分鐘逐漸增至20分鐘。開鏈訓練；坐于床邊，雙小腿自然下垂，傷膝在伸直狀態(tài)下做0～70°的向心運動和離心運動。被動訓練：使用“力王”肌力儀（北京太陽計算機公司），選取中號（8cm×5cm）極板，主電極置于髕骨上端、股四頭肌止點部，輔極置于股四頭肌中部和股四頭肌的近心端，治療強度為耐受限，以引起適度肌肉收縮為宜，用程序處方 1或2，刺激時間為30分鐘，每周3次。通過被動電刺激神經肌肉，使肌肉產生收縮和松弛運動，以促進肌力恢復，使肌肉神經支配得到改善，一方面可以保持肌肉的力量訓練水平，另一方面可以加速康復治療的進程，縮短恢復訓練的時間，增加股四頭肌的力量。

除了膝關節(jié)力量訓練外，還需進行膝關節(jié)本體感覺、平衡感和協(xié)調能力訓練。初期通過單腳閉目站立鍛煉，后期逐步過渡到結合專項特點平衡盤練習，進一步加強膝關節(jié)穩(wěn)定性和平衡能力。每周練習4次，訓練方法包括：（1）走平衡球，6～10個平衡球排成一條直線，從一端走到另一端，5次1組，練習2～3組；（2）在平衡球上進行前踢、側踢等基本技術練習，3～10分鐘/次，做2～3次；（3）用彈力帶施加阻力，在平衡球上進行前踢、側踢等基本技術練習訓練量與強度根據運動員狀態(tài)適時調整。

經過系統(tǒng)的治療和康復訓練，6例PCL斷裂運動員傷肢運動能力逐步恢復，無明顯股四頭肌萎縮。運動量大時常有關節(jié)積液，對訓練比賽有一定影響，后期隨訪發(fā)現有不同程度的軟骨損傷。6例患者總的療效為優(yōu)1例、良4例、中1例（療效評定標準：優(yōu)：腫脹疼痛消失，關節(jié)活動范圍 >120°、伸直 0°；良：腫脹疼痛基本消失，膝關節(jié)活動范圍90～120°，伸膝受限<10°；中：腫脹疼痛減輕，膝關節(jié)活動范圍 30～90°，伸膝受限 >10°；差：關節(jié)腫脹疼痛及功能無明顯改善）。在其后的比賽中，1人獲奧運會冠軍，1人獲世界錦標賽第5，3人獲全國錦標賽冠軍。

2 討論

PCL是膝關節(jié)最重要的韌帶之一，它起于股骨內側髁的外側面，止于脛骨平臺后面的凹處，其中部最窄，呈扇形向兩邊延伸，上部比下部更寬。PCL平均長度38mm，平均寬度13mm［2］，其主要功能是防止膝關節(jié)屈曲時的脛骨后移［3］。PCL常見損傷機制有以下三種［4］：（1）過度屈曲：患者屈膝位跌倒，暴力直接作用到脛骨上部，致脛骨向后半脫位PCL張力增加超過其彈性限制極限時發(fā)生纖維斷裂或破裂。（2）脛前創(chuàng)傷：膝屈曲位，后向暴力作用到脛前區(qū)，導致PCL在脛骨平臺水平破裂或脛骨附著點處撕脫。較大暴力可導致半月板股骨韌帶損傷。（3）膝過伸：膝過伸可導致PCL和后關節(jié)囊破裂，嚴重者可致關節(jié)半脫位和神經血管損傷。

跆拳道運動在有一定彈性的專用墊子上進行，屈膝位跌倒，脛骨受到暴力的可能性小，故過度屈曲損傷很少。跆拳道作為激烈的高強度對抗項目，技術動作是腰部發(fā)力傳至大腿帶小腿，最后由足背鞭狀擊打對方有效部位而得分，要求擊打有力。在用力踢擊時，膝關節(jié)由屈膝到伸直，如果在此過程中小腿受到來自前方過于強大的暴力（如踢中對方胯部、或對踢），就會有可能導致“脛前創(chuàng)傷”型PCL損傷，甚至合并半月板和韌帶受傷。此外，大量空踢和提腳靶練習時，由于小腿受到的阻力小，膝關節(jié)承受過伸壓力，PCL受超負荷拉力，造成慢性勞損，易成為PCL斷裂的潛在誘因。

對于PCL附著部撕脫骨折和伴有其他主要結構的損傷，早期手術可獲得良好療效。對單純PCL損傷的治療還有爭議，有學者主張采用非手術治療單純PCL損傷。本組6名PCL斷裂運動員經過系統(tǒng)的治療和康復訓練，運動能力逐步恢復并提高，還取得了好成績?？梢姡灰委熀涂祻陀柧毾到y(tǒng)，PCL斷裂的跆拳道運動員可以繼續(xù)其運動生涯。但我們也觀察到，保守治療雖然通過股四頭肌和腘繩肌肌力練習增強了運動員膝關節(jié)穩(wěn)定性，但還是發(fā)生了繼發(fā)的膝關節(jié)遠期損傷，這對運動員正常訓練比賽造成了一定影響。PCL是膝關節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結構，雖然損傷后加強膝關節(jié)周圍肌肉力量訓練可以補償部分穩(wěn)定作用，但很難完全代替PCL的重要作用，仍然存在膝關節(jié)各間室載荷傳導紊亂，最終導致股四頭肌萎縮及關節(jié)其他部位損傷等遠期并發(fā)癥及疼痛的發(fā)生［5］。因此，若從保護運動員健康、維持競技水平、延長運動壽命看，我們認為PCL斷裂的跆拳道運動員應綜合考慮各方面因素，符合手術指征者應抓緊時機，盡早手術修復，以避免膝關節(jié)遠期并發(fā)癥。

3 小結與建議

跆拳道運動較高的PCL損傷風險與其激烈的高強度對抗特點、特殊技術要求和膝關節(jié)過度使用有關，主要損傷機制是脛前創(chuàng)傷和膝過伸。PCL斷裂跆拳道運動員經過系統(tǒng)治療和康復訓練，可以繼續(xù)其運動生涯，保守治療最終可能會繼發(fā)遠期膝關節(jié)損傷，影響后期訓練比賽。PCL斷裂跆拳道運動員應該綜合考慮訓練、比賽等各方面因素，抓緊時機，盡早行手術修復，以避免膝關節(jié)遠期并發(fā)癥。

建議科學安排運動量，遵守訓練原則，盡量避免大量空踢等可能導致PCL承受過量負荷的訓練，加強下肢力量與本體感覺練習，注重大腿前后肌群力量比例，增強膝關節(jié)穩(wěn)定性。建議堅持正確使用各種膝、踝關節(jié)護具和支持帶，緩解運動中PCL受到的暴力沖擊。

［1］王廣志，張立群，Nuber GW，等.膝關節(jié)前交叉韌帶損傷及重建后肌肉力量變化的研究.中國運動醫(yī)學雜志，2000，19（4）：389.

［2］Girgis FG，Marshall JL，Monajem A.The cruciate ligaments of the knee joint.Anatomical functional and experimental analysis.Clin Orthop Relat Res，1975，106：216-231.

［3］Amis AA，Bull AM，Gupte CM，et al.Biomechanics of the PCL and related structures：posterolateral，posteromedial and meniscofemoral ligaments.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11（5）：271-281.

［4］呂厚山主譯.膝關節(jié)外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.45.

［5］HarnerCD，VogrlnTM，HoherJ，etal.Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligamentreconstruction:deficiency of the postero-lateral structures as a cause of graft failure.Am J Sports Med，2000，28（1）：32-39.