張飛翔 李志峰 周仁輝 童仲馳

湖南岳陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 岳陽 414000

我院自2003-01～2008-01采用去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死18例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女7例,年齡38～69歲,平均56.8歲,年齡＜55歲6例,≥55歲12例。其中缺血性腦卒中16例,外傷性2例(腦外傷1例、頸部外傷1例)。既往有高血壓史10例,心臟病史5例,糖尿病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時偏癱16例,失語11例,瞳孔不等大2例。GCS評分15～13分4例,12～9分11例,8～5分3例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查,證實為幕上大面積腦梗死。腦梗死發(fā)生于大腦半球左側(cè)10例,右側(cè)8例。其中梗死灶位于額顳葉9例,額顳頂葉7例,顳頂枕葉2例。

1.4 手術(shù)指征 (1)大腦半球大面積腦梗死患者經(jīng)12～24 h積極內(nèi)科治療無效或病情呈進行性加重;(2)5分≤GCS評分≤13分;(3)無瞳孔散大或僅患側(cè)瞳孔散大;(4)CT或MRI見大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm;(5)年齡≤70歲;(6)排除其他嚴重器官疾病。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后治療 采用氣管插管全身麻醉,病人取平臥位,頭偏向健側(cè),病變側(cè)朝上。額顳頂部大骨瓣開顱,皮膚切口起自顴弓上耳屏前1 cm,向上然后向后達頂結(jié)節(jié),上至中線旁1 cm,向前止于發(fā)際內(nèi)。骨瓣向下達顱中窩底,去除骨瓣,咬除蝶骨嵴。于骨窗緣懸吊硬腦膜后呈星形切開硬膜。嚴格止血后取顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。然后分層縫合顳肌和頭皮切口。術(shù)中不作梗死腦組織切除。

術(shù)后入神經(jīng)外科ICU進行監(jiān)護及治療,短期使用止血藥(術(shù)后3 d內(nèi))和預(yù)防性應(yīng)用抗生素;脫水降顱壓,抗癲治療;血液稀釋和抗血小板聚集治療;早期使用自由基清除劑依達拉奉;適當控制高血壓,但維持血壓≥160/95 mmHg,對癥處理高血糖;維持出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡。估計術(shù)后短時間不能清醒者,及早行氣管切開;一旦病情允許,早期行高壓氧、針灸及肢體功能康復(fù)鍛煉等。

2 結(jié)果

本組患者存活17例,死亡1例。死亡病例為術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭,家屬放棄治療后死亡。術(shù)后隨訪3～6個月,根據(jù)GOS評分,恢復(fù)良好9例,中度殘疾 5例,重度殘疾3例。本組無植物生存病例。

3 討論

大面積腦梗死是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中,腦CT呈現(xiàn)大面積腦低密度陰影。大面積腦梗死目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。國外學(xué)者將梗死直徑在4.0 cm以上或梗死面積波及兩個腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死。還有學(xué)者認為不論梗死灶居單葉還是多葉,只要梗死面積≥20 cm2或大于同側(cè)半球的2/3,即可以診斷為大面積腦梗死。目前多采用大腦半球中3/5(大腦中動脈供血區(qū))或前4/5(大腦前及大腦中動脈供血區(qū))的梗死為診斷標準。

大面積腦梗死病情常呈進行性加重,出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝,病死率和致殘率較高,治療棘手。在發(fā)病早期,雖然可采用溶栓和常規(guī)內(nèi)科治療,但多數(shù)患者的病情仍進行性惡化,若不進行減壓手術(shù),極有可能發(fā)生腦疝而危及生命。大面積腦梗死并發(fā)腦疝的發(fā)生率為15%～20%,保守治療的病死率高達80%～90%。因此有學(xué)者將去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死稱為“救命”手術(shù)。Rengacharg認為此手術(shù)治療有4個目的:(1)保存生命;(2)阻止梗死灶進一步擴大;(3)防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥;(4)有利于康復(fù)[1]。

大面積腦梗死的手術(shù)效果關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇,并及時把握手術(shù)時機。過去通常只有當患者已發(fā)生腦疝時才采取手術(shù)治療,預(yù)后不理想。目前普遍認為,大面積腦梗死診斷明確后,應(yīng)密切觀察病情變化,根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS評分、動態(tài)頭部CT檢查等情況進行綜合分析,一旦內(nèi)科積極治療病情無改善或進一步加重,即應(yīng)及早手術(shù),并爭取在腦疝發(fā)生前手術(shù)。我們認為大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)經(jīng)內(nèi)科積極治療無效,處于腦疝早期或前期;(2)GCS評分≥5分;(3)CT或MRI顯示大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm,基底池或環(huán)池受壓;(4)年齡≤70歲;(5)排除嚴重的其他器官病變。為了更好地把握手術(shù)時機,術(shù)前密切注意患者GCS評分的變化十分重要。若患者GCS評分進行性下降,低于12～13分,即可考慮手術(shù)治療。但若術(shù)前GCS評分低于5分,即使行去骨瓣減壓術(shù),可能對挽救患者生命的作用不大,故這類患者選擇手術(shù)時應(yīng)慎重。

去骨瓣減壓術(shù)的最主要目的是充分減壓。去骨瓣范圍要大,骨窗下緣一定要平顱中窩底,硬腦膜減張要充分,這樣既可達到充分減壓,又可避免術(shù)后腦組織嵌頓。咬除蝶骨嵴可使側(cè)裂血管充分減壓,改善側(cè)裂供血和靜脈回流。有報道去骨瓣減壓術(shù)的同時行顳肌貼敷術(shù)能降低大面積腦梗死患者的病死率和致殘率[2]。另外,應(yīng)用自由基清除劑依達拉奉治療急性大面積腦梗死亦可降低患者病死率[3]。

綜上所述,去骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死的有效手段,只要靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證,及時把握手術(shù)時機,不但可以挽救大部分患者的生命,而且可以使多數(shù)存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式簡單,術(shù)中無需特殊設(shè)備,尤其適合在各級基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Rengacharg SS,Batnitzky S,Morantz R,et al.Hemicraniectomy fo r acute massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,1981,8:321-328.

[2]趙虎威,謝 煜,王賢德,等.標準大骨瓣減壓-顳肌貼敷術(shù)治療急性大面積腦梗死13例療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(6):371-372.

[3]Toyoda K,Fujii K,Kamouchi M,et al.Free radical scavenger,edaravone in stroke with internal carotid artery occlusion[J].J Neurol Sci,2004,221(1/2):11-17.