陳 浩，潘盛信

(1.咸寧學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)系，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院放射科)

顱內(nèi)多種疾病均可侵犯腦膜，腦膜病變的診斷以前主要依賴于臨床表現(xiàn)和腦脊液(CSF)檢查，但是由于腦膜的病變臨床表現(xiàn)上往往不是很典型，而且CSF的檢查一般也無特異性，因此需要借助其他的輔助檢查。隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI增強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不同性質(zhì)的腦膜病變出現(xiàn)不同的腦膜強(qiáng)化形式，因此MRI增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是有效鑒別不同腦膜病變的重要方法［1］。我們回顧38例MRI腦膜異常強(qiáng)化病例，分析不同病因所致腦膜病變的MR成像特點，探討MRI的腦膜強(qiáng)化模式對各種腦部病變的診斷與鑒別診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2001年1月至2008年12月行MR檢查且臨床資料完整的腦膜病變36例。其中男21例，女15例;年齡11～79歲，平均39歲。8例經(jīng)手術(shù)后病理切片所證實，其他的病例均通過腰穿腦脊液的檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)證實。

1.2 檢查方法

采用德國西門子1.5T超導(dǎo)MRI儀。平掃:橫軸面、矢狀位及冠狀位T1WI，SE序列，TR 400～550ms，TE 15 ～30ms;橫軸面，冠狀位 T2WI，SE序列，TR 2000 ～4000ms，TE 100 ～150ms。增強(qiáng)掃描:靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行增強(qiáng)掃描，注射劑量約為0.1mmol/kg體重，橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描，檢查序列及參數(shù)同平掃。矩陣256×256。

2 結(jié)果

2.1 MR 平掃

腦膜有異常改變的僅5例，其中表現(xiàn)為腦膜增厚的2例，MRI表現(xiàn)為硬腦膜的均勻性增厚;腦膜結(jié)節(jié)3例，均證實為腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移，其中有2例證實為肺癌的腦膜轉(zhuǎn)移，1例為乳腺癌的腦膜轉(zhuǎn)移，MRI上表現(xiàn)為短T1、長T2的改變。

2.2 MR 增強(qiáng)

36例患者的腦膜強(qiáng)化可歸納為3種強(qiáng)化模式:Ⅰ型強(qiáng)化模式為硬腦膜和蛛網(wǎng)膜均出現(xiàn)強(qiáng)化，這種強(qiáng)化類型有10例;Ⅱ型強(qiáng)化模式為蛛網(wǎng)膜和軟腦膜均有強(qiáng)化，這類強(qiáng)化有19例;Ⅲ型強(qiáng)化模式為全腦膜強(qiáng)化，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜均強(qiáng)化，這類強(qiáng)化有7例。

2.3 不同病因腦膜強(qiáng)化的特點

①感染性腦膜炎占14例，其中Ⅰ型強(qiáng)化僅1例，Ⅱ型強(qiáng)化有10例，Ⅲ型強(qiáng)化有3例;②腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移占8例，其中Ⅰ型強(qiáng)化2例，Ⅱ型強(qiáng)化4例，Ⅲ型強(qiáng)化2例。③腦梗死5例，均為Ⅱ型強(qiáng)化。④開顱術(shù)后8例，其中Ⅰ型強(qiáng)化7例，Ⅲ型強(qiáng)化1例;⑤低顱壓性1例為Ⅲ型強(qiáng)化。

3 討論

腦膜由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成。正常腦膜在標(biāo)準(zhǔn)的MR成像表現(xiàn)為薄的短線樣、不連續(xù)的低信號，僅通過MR平掃對腦膜的顯示是不敏感的。靜脈注射順磁性對比劑釓噴替酸葡甲胺后，通?？梢娪材X膜反折處的腦膜強(qiáng)化，也可見于腦凸面上的薄而不連續(xù)的線樣強(qiáng)化，而正常軟腦膜并不顯示強(qiáng)化。

引起腦膜異常強(qiáng)化的原因較多。除了常見于感染而引起的炎癥、原為腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤、腦血管病如梗死和出血、顱腦手術(shù)后外，還常見于中毒以及非感染性的炎癥，醫(yī)源性的因素如放療、介入等也是常見的原因。學(xué)者們將腦膜強(qiáng)化依據(jù)累及腦膜的范圍共分為3種模式:I型，硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化;II型，軟腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化和III型即全腦膜強(qiáng)化。探討腦膜MRI強(qiáng)化模式與不同病因的關(guān)系將對顱內(nèi)疾病的鑒別診斷具有重要意義。

在本組16例感染性病例中，軟腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化占71.4%(10/14)。感染引起的腦膜強(qiáng)化是由于病原體刺激機(jī)體而釋放炎性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性增加，增強(qiáng)劑滲出，而硬腦膜相對毛細(xì)血管少，因此主要表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜的強(qiáng)化［1］。感染性腦膜炎腦膜強(qiáng)化可以為彌漫性也可為局限性的，一般情況下表現(xiàn)為線樣。由于致病菌的不同，其炎癥反應(yīng)性質(zhì)、程度以及范圍都不一樣，因此MRI增強(qiáng)所表現(xiàn)出來的強(qiáng)化部位和強(qiáng)化的范圍亦可有所不同。例如結(jié)核性腦膜炎以滲出性炎癥多見，往往累及基底池，MRI上表現(xiàn)出基底池處軟腦膜的明顯增厚，強(qiáng)化非常明顯;雖然基底池也是隱球菌性腦膜炎的常見累及部位，但由于隱球菌引起的炎癥是以血管內(nèi)皮細(xì)胞高度增生為主，并由此引起管腔狹窄甚至閉塞而導(dǎo)致局部腦缺血病變［2］，所以可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)散在的不規(guī)則型或斑片狀長T1、長T2信號，炎癥滲出不明顯，因此無明顯強(qiáng)化或僅僅為輕度的強(qiáng)化。根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦脊液的結(jié)果臨床醫(yī)生有時很難將結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎區(qū)別開來，因此根據(jù)他們各自的腦膜強(qiáng)化特點可以提供重要的鑒別幫助。細(xì)菌性腦膜炎其臨床和腦脊液均有特征表現(xiàn)，且腦膜強(qiáng)化明顯，因此鑒別起來較容易。病毒性腦膜炎的病變較輕，其腦脊液的改變和腦膜強(qiáng)化均不明顯，需要和腦膜腫瘤進(jìn)行鑒別。

在本組病例中，腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)3種強(qiáng)化模式。腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移一般沒有占位效應(yīng)，MRI上病變的信號和腦脊液比較無顯著的變化，T1WI與T2WI對診斷無多大幫助;而MRI的增強(qiáng)不但能區(qū)分腦膜病變的范圍，還能檢測出腦實質(zhì)內(nèi)的病灶［3］。馬林等［4］分析，由于腫瘤細(xì)胞不像炎癥反應(yīng)，對血腦屏障的破壞較小，血腦屏障基本完整，因而腫瘤病變累及軟腦膜的很少，但由于腫瘤細(xì)胞比較容易通過硬腦膜中毛細(xì)血管的非緊密連接，因此常常侵犯硬腦膜。在本組8例腦膜轉(zhuǎn)移瘤病例中，有4例表現(xiàn)為軟腦膜強(qiáng)化模式，另外的4例為全腦膜強(qiáng)化模式，與馬林等的分析不相符，其原因可能是腫瘤細(xì)胞直接由硬腦膜侵犯到軟腦膜所致［4］。腦膜的腫瘤的形態(tài)可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形，亦可為彌漫型，在腦膜轉(zhuǎn)移瘤中以結(jié)節(jié)狀腦膜強(qiáng)化多見。因此，硬腦膜呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化時應(yīng)高度懷疑是腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。

腦梗死早期(2～6d)，特別是大面積幕上梗死患者，梗死部位的腦膜可出現(xiàn)強(qiáng)化，其強(qiáng)化形式通常為Ⅰ型腦膜強(qiáng)化模式。但本組資料中5例腦梗死的腦膜強(qiáng)化均為Ⅱ型腦膜強(qiáng)化模式，與張焱等［5］的報道相同。其可能的機(jī)制與梗死部位血管的通透性增加以及局部的無菌性炎性反應(yīng)有關(guān)。因為軟腦膜與腦回及腦溝緊緊相貼在一起，因此腦梗死的病變表現(xiàn)為腦回樣強(qiáng)化，頗具特征性，MRI增強(qiáng)很容易進(jìn)行鑒別。

開顱手術(shù)后腦膜的強(qiáng)化形式主要表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域的局限性的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，這一類型的強(qiáng)化非常常見，大約占了開顱手術(shù)患者的80%［1］。在本組8例開顱術(shù)后病例中，Ⅰ型腦膜強(qiáng)化模式占87.5%(7/8)。手術(shù)所致的腦膜強(qiáng)化一般位于大腦凸面處的硬腦膜，但也發(fā)現(xiàn)在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的大腦鐮或小腦幕出現(xiàn)強(qiáng)化現(xiàn)象;常常手術(shù)后腦膜的強(qiáng)化在術(shù)后多年仍然可以存在。手術(shù)可以從多方面損傷腦膜的完整性，從而導(dǎo)致腦膜的強(qiáng)化，其機(jī)制很容易理解;但遠(yuǎn)隔部位的腦膜強(qiáng)化推測可能是由于創(chuàng)傷或硬膜下積血的刺激，使硬腦膜發(fā)生增生性的反應(yīng)以及新生血管生長的結(jié)果。

總之，MRI增強(qiáng)掃描能有效顯示腦膜及腦實質(zhì)病變，因此分析不同病因所致的腦膜強(qiáng)化的MRI特點，同時密切結(jié)合臨床癥狀、體征以及CSF檢查的結(jié)果，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷具有重要作用。

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