李淑霞

氣管切開(kāi)是為了保證氣道通暢，將患者頸部正中氣管上段前壁第3～5氣管環(huán)切開(kāi)，并插入氣管套管或硅膠管套管以開(kāi)放氣道改善呼吸的手術(shù)。氣管切開(kāi)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻患者重要措施之一，我科自2006年6月至2010年6月共收治氣管切開(kāi)患者70例，現(xiàn)將呼吸道護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組70例均為住院患者，其中男50例，女20例，年齡10～78歲，平均39歲，其中胸外傷20例，喉癌48例，腦干損傷2例，全組患者呼吸道均給予科學(xué)的圍手術(shù)護(hù)理，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 正確的體位放置 患者取半臥位，頸部略墊高，使頸伸展。

2.1.2 套管系帶打手術(shù)結(jié)，應(yīng)以放入一指為宜。

2.1.3 氣管套管與呼吸機(jī)接管連接要緊密，防止脫落，套管氣囊充氣壓力適度。

2.1.4 做好心理護(hù)理，向患者介紹成功病例。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 隨時(shí)觀察患者的神志，面色的變化以及胸腹起伏情況，有情況及時(shí)尋找原因予以排除。

2.2.2 充分氣道濕化 氣管切開(kāi)后氣道自身濕化作用明顯降低，甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失而產(chǎn)生阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時(shí)還易導(dǎo)致細(xì)菌侵入而濕化充分時(shí)即使是沒(méi)有咳嗽反射的昏迷患者也可靠活躍的纖毛運(yùn)動(dòng)和積極的呼吸道吸引來(lái)保證有效呼吸道分泌物引流，實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨著濕化程度降低而升高。

超聲霧化吸入:根據(jù)病情，痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，加入相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化。楊晶等［1］提示小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，第2 h霧化吸入10 min效果好，管口氣霧溫度保持32℃～35℃可避免因長(zhǎng)時(shí)間大霧化導(dǎo)致的患者血氧分壓下降情況。

氣管內(nèi)滴度:其注方法有2種。①間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物，一般常用注射器將濕化液在氣管套管口滴入，每隔15～30 min1次，每次1～2 ml，臨床在氣管套管處滴藥，一般不易達(dá)到肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)起到抑菌和濕化痰液作用，控制肺部感染的氣管內(nèi)注藥的適宜應(yīng)置在總氣管分叉之前，即用吸痰管從氣管切開(kāi)處插入8 cm即可注藥;②持續(xù)氣管內(nèi)滴注，常規(guī)方法是將0.45%鹽水，用輸液器持續(xù)氣管內(nèi)套管內(nèi)滴注。0.2 ～0.24 ml/min，24 h 可用 250 ～300 ml，潘亞菊［2］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，滴注時(shí)針頭與氣道分泌物經(jīng)一層紗布隔開(kāi)，濕化液先通過(guò)一層潮濕紗布而進(jìn)入下氣道，濕化效果可得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2.3 正確的有效排痰 吸痰的時(shí)機(jī):應(yīng)根據(jù)患者有痰，呼吸不暢，聽(tīng)診有啰音，血氧飽和度下降等再進(jìn)行吸痰，減少不必要的吸痰。

吸引前給予充分吸氧，避免引起低氧血癥。

正確選擇吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)小于所管套管內(nèi)管直徑的1/2，以免吸管太粗影響氣體進(jìn)入，吸出氣太多也易形成負(fù)壓過(guò)大而造成肺不張。

吸痰前后氣管套管內(nèi)不要滴注生理鹽水，鹽水對(duì)分泌物的移動(dòng)變稀是無(wú)效的，而且影響氧合作用，又易增加感染機(jī)會(huì)。

保持有效的痰液引出，以保持呼吸道通暢。臨床實(shí)踐中我們總結(jié)了三步排痰法，即一吸、二拍、三吸。一吸:吸入藥物，通過(guò)氣管滴藥或霧化吸入藥物吸入支氣管肺內(nèi)起到溶解稀釋干燥痰液及殺菌作用，使粘液變稀，咯出。常用α-糜pγ酶、慶大霉素等。二拍:翻身拍背、吸入藥物后協(xié)助患者翻身，叩擊背部使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效，拍背應(yīng)自下而上從邊緣到中央，手成勺狀以增加振動(dòng)力量使痰松動(dòng)，同時(shí)囑患者咳嗽將痰咯了。三吸痰，由于危重患者咳嗽無(wú)力或因昏迷反射消失即使采用上述方法仍不能有效排談，此時(shí)應(yīng)給予吸痰，正確吸痰方法:將吸引管徐徐插入內(nèi)套管，待吸管達(dá)到一定深度將其痰向上提取，方可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引，遇有分泌物處宜稍停留，防止將痰液推下，一次性吸引，吸引管進(jìn)出氣管套管次數(shù)不宜太多，以不超過(guò)3次為好，否則也不易保持SaO2正常，痰一次吸不凈者，可先吸氧待SaO2回升后再進(jìn)行吸引，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。

2.2.4 出院指導(dǎo) 戒煙酒，終身帶管的教會(huì)家屬清洗套管，呼吸困難或脫管立即來(lái)院就診。

3 醫(yī)源性呼吸道感染的控制