宋瑤剛 趙建新 錢春雷

輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的一種，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展成熟，由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)取出結(jié)石的方法，已經(jīng)逐漸被輸尿管鏡下碎石替代，輸尿管鏡配合鈥激光技術(shù)，對絕大多數(shù)結(jié)石都能有效的治療。2009年4月至2010年5月，我院應(yīng)用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石62例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者62例，男43例，女19例。年齡28～78歲，平均45歲。左側(cè)21例，右側(cè)41例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例，下段結(jié)石37例，中段結(jié)石12例，上段結(jié)石13例，其中1例為右側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石。術(shù)前都經(jīng)B超及靜脈腎盂造影檢查，提示結(jié)石直徑為0.8～2.0 cm，平均1.4 cm。54例伴輕度腎積水，8例伴中重度腎積水，其中15例患者曾有1～2次體外沖擊波碎石(ESWL)治療，22例曾口服排石顆粒，合并高血壓8例，合并糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用德國WOLF公司Fr8.0輸尿管硬鏡及國產(chǎn)無錫大華公司醫(yī)用鈥激光設(shè)備。在成像系統(tǒng)直視及生理鹽水灌注下，將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管開口。進(jìn)鏡后下調(diào)灌注泵壓力，繼續(xù)進(jìn)鏡，找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖抵達(dá)結(jié)石，調(diào)整功率為0.8～1.5 J、脈沖為8～12 Hz，采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”等方法擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎成粉末狀，大部分可隨沖洗液排出，較大結(jié)石則用取石鉗取出［1］。如結(jié)石嵌頓處有明顯息肉形成或肉芽包裹，同時(shí)行息肉消融燒灼處理。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d拔除導(dǎo)尿管，3～4周后復(fù)查B超，經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組共62例均行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間為15～120 min，平均為60 min。一次碎石成功率90%，碎石過程中結(jié)石上移入腎盂5例，留置雙J管，1周后行體外沖擊波碎石(ESWL)后結(jié)石排出，3例因輸尿管內(nèi)息肉包繞結(jié)石明顯，輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位，2例因膀胱三角區(qū)黏膜炎癥水腫明顯，輸尿管開口顯示不清，輸尿管鏡入鏡困難而放棄手術(shù)，25例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫 ＞38.5℃，持續(xù)3 d以上)，均予抗感染治療后恢復(fù)正常，6例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰痛，于2～3 d后消失，41例出現(xiàn)肉眼血尿，均于1～3 d后消失。術(shù)后平均住院3～5 d，1月后復(fù)查B超，拔除雙J管，57例結(jié)石完全排凈。術(shù)后無急性腎功能衰竭、梗阻性膿腎等并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討論

對于輸尿管結(jié)石(尤其是中下段結(jié)石)，輸尿管鏡技術(shù)結(jié)合鈥激光碎石技術(shù)是目前較理想的一種治療方法。鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁-石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140 nm，其組織穿透深度＜0.5 mm，組織損傷輕，脈沖發(fā)射時(shí)間僅0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，瞬時(shí)功率可高達(dá)10 kW，能通過直徑320～550um低含水量光纖傳輸，足以粉碎各種成分及密度的結(jié)石，碎石后石屑＜2 mm，同時(shí)其還具備有效切割和汽化軟組織的功能，可同時(shí)處理輸尿管狹窄及息肉等［2］。

通過本組62例輸尿管結(jié)石的鈥激光碎石治療，有以下體會:①置鏡成功并順利到達(dá)結(jié)石部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，這是輸尿管鏡技術(shù)的主要部分。近年來輸尿管鏡技術(shù)及設(shè)備不斷提高、改進(jìn)，特別是在8/9.8等小口輸尿管鏡推廣后，在輸尿管結(jié)石領(lǐng)域也得到廣泛應(yīng)用［3］。術(shù)中采取膀胱截石位，使輸尿管與鏡體成一條直線，如輸尿管口仍進(jìn)鏡困難，可在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，或者提高灌注泵流量，沖開輸尿管開口，切不可盲目暴力進(jìn)鏡，以免黏膜下假道形成或輸尿管穿孔。退鏡時(shí)也不能用暴力，以免輸尿管撕脫，引起醫(yī)源性損傷;②輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，并下調(diào)灌注壓力，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流，引起術(shù)后結(jié)石殘留或術(shù)后腰痛、發(fā)熱等表現(xiàn);③碎石前調(diào)整鈥激光碎石功率。如結(jié)石較硬，即從結(jié)石邊緣開始，以“切割削鑿式”碎石，盡量將其碎成粉末狀，避免將結(jié)石粉碎成顆粒狀，增加取石次數(shù)，從而增加了輸尿管損傷的機(jī)會;④合并息肉包裹的結(jié)石，適當(dāng)調(diào)高鈥激光的能量，先把息肉大部分消融再碎石，在處理息肉時(shí)不能追求過于干凈，否則易造成輸尿管的穿孔，碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要剔除干凈，否則易形成狹窄，從而引起結(jié)石復(fù)發(fā);⑤如術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即留置雙J管，并盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2周行ESWL治療殘石，可避免開放手術(shù);⑥若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管斷裂脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)立即停止操作，改行開放手術(shù);⑦術(shù)后常規(guī)放置雙J管，可起到引流腎內(nèi)積水、防止腎絞痛、加快排石等作用［4］。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、高效、損傷小，是目前輸尿管中、下段結(jié)石或合并息肉、狹窄等的常規(guī)治療方法。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，具備熟練的操作技巧，對結(jié)石的治療可取得良好的效果。

［1］葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結(jié)石.人民衛(wèi)生出版社，2003:655.

［2］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:662.

［3］許可慰，黃健，謝文練，等.國產(chǎn)鈥激光碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石72例報(bào)告.中華泌尿外科雜志.2007，28(2):107-110.

［4］盛暢，王大偉，魯軍，等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析.臨床泌尿外科雜志，2008，23(11):846.