沈丹

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)觀念的發(fā)展，近10年來，非脫垂子宮經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(tran svaginal hyterectomy TVH)已在我國大部分城市迅速發(fā)展起來。但在縣級市以下的基層醫(yī)院還未普遍開展。本文通過回顧本院2007年1月至2009年12月期間非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)64例及腹式全子宮切除術(shù)80例，對比分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2009年12月64例非脫垂子宮病變患者行TVH，為研究組。年齡31～60歲，平均46.8歲，其中子宮肌瘤37例(包括多發(fā)性子宮肌瘤3例，12周以內(nèi)大子宮5例)，子宮腺肌瘤15例，功能失調(diào)性子宮出血8例，子宮內(nèi)膜增生癥(不典型增生)2例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CINⅡ-Ⅲ2例。其中合并有盆腔手術(shù)史6例(包括輸卵管結(jié)扎史5例，剖宮產(chǎn)史1例)。選取同期住院患者中手術(shù)指征相同的行腹式全子宮切除術(shù)80例為對照組，年齡30～70歲，平均49.2歲，兩組在年齡，子宮大小，手術(shù)范圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者均無內(nèi)科合并癥，術(shù)前3 d行陰道沖洗，確保腸道清潔，行婦科檢查及B超檢查，活動度好，無明顯盆腔粘連，附件無異常病變，排除婦科惡性腫瘤及其他手術(shù)禁忌證。兩組均采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 手術(shù)方法 研究組:手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)［1］步驟要點:①環(huán)切宮頸，于膀胱橫溝下約3 mm處橫行切開陰道黏膜為宜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)及宮頸后方延長切口，環(huán)切后于切口上緣膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙各注射含1:250腎上腺素的生理鹽水20 ml;②用組織鉗提起陰道前壁或?qū)m頸后唇，緊貼宮頸筋膜鈍銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙達(dá)腹膜反折;③鉗夾切斷子宮骶、主韌帶，7號絲線假“8”字逢扎殘端;④于腹膜反折處剪開子宮前后腹膜，各縫“4”號絲線作牽引，標(biāo)記;⑤切斷，雙重縫扎兩側(cè)子宮動靜脈;⑥處理圓韌帶附件:右手持鉤形鉗在左手指收下緩慢導(dǎo)入腹腔將圓韌帶，附件一并鉤住并向下牽拉，張開鉤形鉗，直視下于鉤形鉗兩葉間鉗夾、切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端;⑦取了出子宮，小于10孕周的子宮可直接牽出，大于10孕周的子宮可用對半切開子宮、去核，肌瘤剔出等方法使子體縮小后取出剩余部份;⑧檢查雙側(cè)附件及盆腔;⑨一層縫合盆腔腹膜及陰道斷端。自兩側(cè)角開始向中間連續(xù)縫合，于中間打結(jié)。⑩術(shù)后行盆腔三合診檢查，留置尿管，陰道內(nèi)塞凡士林紗布一條24 h后取出。對照組:按蘇應(yīng)寬主編的《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第2版上操作進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用t檢驗統(tǒng)計分析，SPSS 13.0數(shù)據(jù)包處理資料。

2 結(jié)果

兩組均能順利完成，均無周圍組織損傷。研究組無一例中轉(zhuǎn)開腹。在手術(shù)時間及住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有文獻(xiàn)［5］示手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與操作技術(shù)熟練有關(guān)。在手術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時間，體溫升高發(fā)生例數(shù)方面，TVH組明顯少于TAH組。TVH組疼解較TAH組輕，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討論

經(jīng)過上述對比分析，非脫垂子宮行陰式全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，減少院內(nèi)感染率等優(yōu)點。喬玉環(huán)［2］等稱TVH是最微創(chuàng)最符合循證醫(yī)學(xué)原則的術(shù)式。經(jīng)陰道切除子宮，可避免經(jīng)腹部切口而留下皮膚瘢痕，避免腹壁切口疝、切口感染的發(fā)生，尤其對腹壁脂肪厚者更顯優(yōu)勢，且患者術(shù)后排氣早，疼痛輕，可早日恢復(fù)體力，減輕患者精神壓力，是患者普遍容易接受的術(shù)式。

TVH的適應(yīng)證在不斷擴大，其具有廣闊的前景，但還不能完全代替開腹手術(shù)［3］，雖然柳曉春［4］等認(rèn)為子宮小于孕18周也可行TVH，還應(yīng)視腫瘤位置而定。TVH有以下禁忌證［5］;①較大和位置低的子宮峽部肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤;②附件腫塊達(dá)到或超過6 mm或壁薄粘連疑惡變者;③嚴(yán)重盆腔粘連，子宮活動受限，有可能傷及盆腔臟器;④盆腔惡性腫瘤(宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及原位癌除外);⑤患者全身情況差，如重度貧血，伴有心肝肺腎等疾病及陰道炎癥;⑥陰道狹窄，陰道畸形，無法暴露手術(shù)野者。

TVH是操作難度較大的微創(chuàng)手術(shù)。要求術(shù)者有扎實的理論知識，熟知解剖生理，且熟練掌握手術(shù)基本功，講究手術(shù)技巧，還需嚴(yán)格掌握TVH的適應(yīng)證和禁忌證，才能順利完成平術(shù)過程。TVH的關(guān)鍵要點有:①正確選擇宮頸環(huán)切口位置，過高損失膀胱過低則導(dǎo)致出血增多，手術(shù)時間延長，宜在膀胱橫溝下約3 mm處橫切開陰道黏膜;②于膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙注射1:250腎上腺素以減少出血，特別于3點9點鐘位置子宮動靜脈旁注射效果更佳;③正確處理宮旁血管;④巧妙處理雙側(cè)附件，可采用專用的器械(鉤形鉗)輔助順利完成;⑤遇子宮大于10孕周的可行粉碎術(shù)，子宮對半切開，肌瘤剔除，挖核術(shù)等方法［6］縮小子宮體積，以取出子宮。

總之，TVH是易被患者接受的安全有效的治療手段，值得推廣應(yīng)用。

［1］柳曉春，謝慶煌.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(2):64-65.

［2］喬玉環(huán)，史惠蓉.經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(6):327-328.

［3］張紅娟，兩種途徑切除非脫垂子宮的對比分折.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(18):1-2.

［4］柳曉春，韓曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2007，28(18):1-2.

［5］姚慧蘭.非脫垂子宮經(jīng)陰道全子宮切除60例臨床分析.實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(2):68-69.