黎志英 詹秀云

持久的部分或全部宮腔粘連稱為艾森曼格綜合征。最常見的原因是早期妊娠的電吸和清宮術(shù)，據(jù)報道，一次宮腔操作后宮腔粘連的發(fā)生率約16%，大部分為輕度，兩次和三次宮腔操作后，發(fā)生率約14%至32%，并且50%以上為重度粘連［1］。臨床癥狀包括月經(jīng)異常，月經(jīng)量少，閉經(jīng)，不孕和連續(xù)反復(fù)性流產(chǎn)。宮腔鏡對診斷與治療宮腔粘連已得到飛速發(fā)展。我們的研究主要針對31例重度宮腔粘連患者，經(jīng)宮腔鏡治療后宮腔形態(tài)的重建與治療后月經(jīng)的恢復(fù)的報道。

1 材料與方法

從2002年1月1日到2009年3月31日，對178例宮腔粘連在我院進(jìn)行宮腔鏡治療患者，我們回顧所有患者的手術(shù)報告并選擇有宮壁和輸卵管開口粘連的重度粘連患者作為研究對象，根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，31例患者被選為研究對象，平均年齡為34.7歲(26～44歲)。其中宮腔粘連的高危因素有:16例(51.6%)至少有一次早期妊娠人流史，10例(32.2%)至少一次早期稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)清宮史，3例(9.6%)產(chǎn)后大出血清宮史，2例子宮縱隔切開術(shù)史。在作者調(diào)查患者中沒有結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎患者，31例患者中16例閉經(jīng)，15例月經(jīng)量少，26例不孕，5例反復(fù)連續(xù)性流產(chǎn)。所有的病歷由子宮輸卵管造影診斷，宮腔鏡確診。

2 方法

宮腔鏡診治是在全身或連硬外麻醉下在月經(jīng)周期的增生早期進(jìn)行。經(jīng)過謹(jǐn)慎的擴(kuò)宮后一個9 mm的帶有單極電凝的宮腔鏡進(jìn)入封閉或縮小的宮腔，5%葡萄糖注射液作為膨?qū)m液，過程包括幾個4 mm深的子宮肌剪:兩側(cè)各2～3次從基地部到峽部的側(cè)壁剪，和2～3次宮底部的橫向剪。之后即使是輸卵管口不能見手術(shù)都該結(jié)束了。只有3例曾經(jīng)有盆腔感染或異位妊娠史的患者，同時為了了解輸卵管遠(yuǎn)端情況行腹腔鏡診治。在麻醉導(dǎo)入過程中常規(guī)預(yù)防性給予抗生素阿莫西林/克拉維酸2 g。據(jù)報道［2］與單純用激素治療相比，放置宮內(nèi)節(jié)育器沒有明顯的優(yōu)點(diǎn)，因此我們的治療未放置宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后4 mg/d雌激素治療2個月，術(shù)后不再常規(guī)做子宮輸卵管造影。經(jīng)過激素治療后所有患者在門診進(jìn)行無麻醉?xiàng)l件下的宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況。除1例失去追蹤外，其他的治療后都立即進(jìn)行跟蹤隨訪。其結(jié)果通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為檢驗(yàn)值并認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

31例患者總共進(jìn)行了55次宮腔鏡治療。第一次手術(shù)平均時間在(24.4±8.2)min，包括膨?qū)m時間，55次手術(shù)中有4次(7.3%)治療時在膨?qū)m過程中發(fā)生了子宮穿孔，從而停止手術(shù)等待兩個月后再次手術(shù)(無任何困難)。

31例中有16例經(jīng)過一次治療后具有令人滿意的宮腔解剖結(jié)構(gòu)并獲得正常月經(jīng)，在這16例患者中有10例宮腔粘連重度的但很容易做通的。在剩余的15例患者中，需要通過第二次手術(shù)判斷宮腔粘連的輕重。最后，有16例進(jìn)行了一次手術(shù)，7例進(jìn)行了兩次手術(shù)，7例進(jìn)行了三次手術(shù)，1例進(jìn)行四次手術(shù)后獲得有用的宮腔重建。

最后，所有患者都獲得了正常行經(jīng)，16例起初表現(xiàn)為閉經(jīng)的患者通過1次(11例)，2次(4例)，3次(1例)手術(shù)后獲得正常月經(jīng)，其他15例起初表現(xiàn)為月經(jīng)量少的患者則通過更長更嚴(yán)重的過程。

4 討論

重度宮腔粘連的治療是很困難的，即使是滿意的解剖結(jié)構(gòu)得到重建并不能保證正常的子宮內(nèi)膜功能。在任何情況下，正常的宮腔面積和形態(tài)對正常月經(jīng)的來潮來說是必需的。不同的宮腔鏡診治技術(shù)都有描述，宮腔粘連可以通過宮腔鏡剪［3］或者激光［4］治療，更多的創(chuàng)新技術(shù)也有報道:5 mm的宮腔鏡可以從宮頸到每個角，可以把閉塞的宮腔分成多個子宮閣［5］，一個單極電凝對宮腔鏡電切是必要的［5，6］，在［5］里描述，aminaria tents被用來膨?qū)m，在這七個患者中沒有子宮穿孔發(fā)生，并且所有的患者都獲得了正常的月經(jīng)和正常的宮腔形態(tài)。跟我們的技術(shù)相似，［6］提到關(guān)于子宮肌層評分問題，這項(xiàng)技術(shù)用于七例第一次手術(shù)無效的宮腔診治患者。評分涉及6～8分，一個4毫米深的電刀插入子宮肌層，從宮腔基底部到峽部和整個子宮內(nèi)膜周圍。所有患者正常的宮腔形態(tài)得到重建，相對于所有類似的報道，我們不需要腹腔鏡監(jiān)視，除了在擴(kuò)宮過程中，沒有子宮穿孔發(fā)生。經(jīng)過有限制的數(shù)次電切后，在相同的途徑(在兩旁從基底到峽部兩到三次側(cè)壁電切和兩到三次基底部的橫向電切)系統(tǒng)的認(rèn)識，整個過程也就結(jié)束了，因?yàn)閺鸟：劢M織中分離出裸露的子宮肌層是不可能的?；谶@個觀點(diǎn)，進(jìn)一步的治療是無效的或者是危險的，即使應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)視。然而，子宮內(nèi)膜再生是可待的，并且，相對于第一次手術(shù)而言，當(dāng)需要二期手術(shù)時，第二次宮腔鏡會令人驚訝的簡單。

目前，有關(guān)于經(jīng)腹腔鏡感染腹壁病毒的爭論［5］，然而，即使是最嚴(yán)重的宮腔粘連，那也是很小的概率發(fā)生。反復(fù)的宮腔鏡手術(shù)被提及［6］，我們所有的病例也都重建了正常的宮腔。在復(fù)雜的手術(shù)階段，應(yīng)該盡量的保持患者清醒狀態(tài)。

宮腔鏡治療重度宮腔粘連對建立一個有功能的宮腔形態(tài)是有效的。所有的患者都獲得正常的宮腔和正常的月經(jīng)。

［1］Friedler S，Margalioth EJ，Kafka I，et al.Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a prospective study.Hum.Reprod，1993，8:442-444.

［2］San Fillipo JS，F(xiàn)itzgerald，D.Asherman’s syndrome:a comparison of therapeutic methods.J.Reprod Med，1982，27:328-330.

［3］Valle RF，Sciarra JJ.Intrauterine adhesions:hysteroscopic adhesions，classification，treatment and reproductive outcome.Am J Obstet Gynecol，1988，158:1459-1470.

［4］Deaton JL，Maier D，Andreoli J.Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman’s syndrome.Am J Obstet Gynecol，1989，160:1053-1054.

［5］Chen FP，Soong YK，Hui YL.Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent Hum.Reprod，1997，12:943-947.

［6］Protopapas A，Shushan A，Magos A.Myometrial scoring:a new technique for the management of severe Asherman’s syndrome Fertil Steril，1998，69:860-864.