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      大柴胡湯的臨床應(yīng)用

      2010-08-15 00:51:00張淑英
      中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2010年18期
      關(guān)鍵詞:枳實少陽陽明

      張淑英

      大柴胡湯出于東漢時期《傷寒雜病論》一書。它是醫(yī)圣張仲景在“太陽病過經(jīng)十余日,少陽之邪未解,又入陽明”的情況而設(shè)立的具有解表攻里之效的首選方劑。其藥物組成有:柴胡8兩、枳實4枚、生姜5兩、黃芩3兩、白芍藥3兩、半夏半升、大棗12枚、大黃2兩。以和解少陽,瀉下熱結(jié)為主功,主治少陽邪熱未解,陽明里熱壅盛之證。其臨床表現(xiàn)以往來寒熱,胸悶嘔惡,郁郁微煩,心下痞硬,下利而不暢,脈弦有力為主癥。現(xiàn)代常將本方根據(jù)患者的主要癥狀用于治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔緩解后腹腔感染以及慢性胃炎屬于實證者,均收到了較好的療效?,F(xiàn)將大柴胡湯的臨床應(yīng)用效果、報告如下。今不揣淺陋,將所錄案例報告如下,敬請斧正。

      1 急性膽囊炎

      劉某,女,40歲。2005年10月初就診,癥見右脅劇痛難以忍受,放散至右肩,并掣及胃脘,大汗淋漓,注射杜冷丁方可止疼。其人素體較胖,納差、便秘、小便短赤、口苦泛惡、不善飲、舌質(zhì)紅降、苔黃膩、脈沉弦有力?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診斷為急性膽囊炎。中醫(yī)辨證為脅痛,屬肝膽氣郁,濕熱內(nèi)阻之癥。治當(dāng)疏肝瀉熱,利膽和胃。處方:柴胡15 g、白芍15 g、大黃9g(后下)、黃芩 10 g、枳實 10 g、郁金 10 g、青皮 10 g、制半夏10 g、木香 6 g、生姜15 g,1 劑/d,早晚煎服;服藥 3 d 諸癥大減,繼服3劑脅痛止、嘔煩停、大便通、納食增、口苦除、舌不紅。后繼服清熱調(diào)胃之劑以善后。

      本例屬少陽陽明合病且兼旁癥,故用仲景之大柴胡湯進退以和解少陽,疏利肝膽,清瀉陽明,加木香、郁金、青皮以助疏肝膽和胃之功。以求其肝氣疏利,膽府順和,胃氣下降而不上逆。根據(jù)現(xiàn)代藥理實驗研究證明,大柴胡湯具有消炎退熱,暢通膽汁,調(diào)整腸胃以及鎮(zhèn)痛止嘔等藥理作用,故用本方加減治療急性膽囊炎療效滿意。

      清·汪昂在《醫(yī)方集解》一書中明確指出:“大柴胡湯,治傷寒發(fā)熱,汗出不解,陽邪入里,熱結(jié)在里,心下痞硬,嘔而不利或往來寒熱,煩渴譫語,腹?jié)M便秘,表癥未除,里癥又急,脈洪或沉實弦數(shù)者?!币嗲『媳疽狻?/p>

      《金匱·腹?jié)M寒疝宿脈證治》第十篇,第十三條指出:“按之心下滿痛者,此為實也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯。”本證論述滿痛在心下,病屬外有少陽之邪,內(nèi)有陽明熱結(jié)所致。按之心痞硬,滿痛是應(yīng)用本方的辨證重點,所謂心下,實指胸腹部,并多旁及兩脅;從心下痞滿硬痛可以測知內(nèi)有實邪,但由于本病之病位較高,病雖在里而仍以少陽之邪為主,患者陽明化熱為次。故以大柴胡湯外解少陽邪熱,內(nèi)瀉陽明之熱結(jié),一舉取效,臨床每遇此癥,應(yīng)用本方加減治療,效若桴鼓。

      2 急性胰腺炎

      張某,女,38歲?;颊哂?007年4月初呈陣發(fā)性腹部疼痛3 d,癥現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐;納食后腹疼嘔吐更甚,嘔吐物為不消化食物或綠色酸臭之水液,診斷為急性胰腺炎而住院治療。檢查:表情痛苦,神志清楚,心肺正常,腹部平軟,左上腹部及劍突下有明顯壓痛、拒按,肝脾未捫及。B超示:因腹部積氣而胰腺不清;血液化驗:白細胞總數(shù)為16000 mmol/ml、中性為90%、淋巴10%;尿淀粉酶測定為1050 U。辨證:見左上腹疼劇烈,呈陣發(fā)性且拒按,發(fā)熱不減,口渴有汗,大便3 d未解,尿黃赤而短少,舌質(zhì)紅而苔薄黃,脈象細弦且數(shù)。據(jù)此,證屬中焦蘊熱,肝郁氣滯。治宜舒肝理氣,佐以清熱攻下;依據(jù)前賢經(jīng)驗,選用大柴胡湯加減治之。藥用柴胡10 g、大黃8 g(后下)、枳實12 g、黃芩10 g、白芍15 g、清半夏8 g、二花 15 g、川楝子10 g、元胡10 g、芒硝6 g(沖),1 劑/d,早晚煎服?;颊哌B服三劑后,腹疼明顯減輕,諸癥消退,二便自調(diào);上方減芒硝繼服3劑,腹痛止,各項檢查均已正常。繼服調(diào)和脾胃之劑以善其后。

      本例心下滿痛拒按屬實無疑,且又發(fā)熱口渴、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦細而數(shù),說明本證的病機為濕熱蘊結(jié)脾胃,肝膽氣機不舒。治以舒肝理氣,清熱瀉實。用大柴胡湯合金鈴子散以舒理氣,除郁滯而止痛,清熱瀉實而使大便暢通,腹?jié)M痛消解而諸證獲愈。

      3 討論

      大柴胡湯為治療少陽樞機不利又兼陽明里實的代表方劑,臨床上立足辨證,結(jié)合辨病,均可進行適當(dāng)化裁而用之。本方系小柴胡湯去人參、甘草加大黃、枳實、芍藥而成。方中柴芩和解少陽之邪為主;選用小承氣湯方由之大黃枳實瀉陽明經(jīng)之邪熱為輔,并有杜絕少陽之邪熱全人陽明成為陽明府實之意;胃氣上逆,故配小半夏湯以和胃降逆止嘔;心下滿腹,故配芍藥、大棗以緩急止痛;芍藥合黃芩尚能治攜熱下利之癥。故而可使表解里和,諸邪可清。誠如《醫(yī)案金鑒》所云:“柴胡癥在,又復(fù)有里,故主少陽兩解之法?!标P(guān)于本方的應(yīng)用指征,謝老海洲指出:以全身性的肌肉緊張和胸脅緊張癥及緊張感;或以心下部的自覺他覺的緊張癥狀為基礎(chǔ),并兼具便秘、嘔吐、下利、喘等癥候。本方具有消炎退熱,暢通膽汁排泄,調(diào)整胃腸道功能以及鎮(zhèn)痛止嘔作用。故而臨床將本方應(yīng)用于如上諸癥療效滿意。

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