對(duì)急診輸液區(qū)輸注化療藥物的管理及藥物滲漏的應(yīng)急處理

胡夢萍 張賀真 劉媛媛

化療藥物是治療各種惡性腫瘤的手段之一，臨床應(yīng)用非常廣泛且毒副作用較大。化療藥物外滲是指化療藥物輸注過程中滲出或浸滲到皮下組織中，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)引起滲漏部位紅腫、疼痛、周圍組織壞死，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮，引起醫(yī)療糾紛?；熥鳛榘┌Y的一種治療手段廣泛應(yīng)用于臨床，癌癥患者在治療的不同時(shí)期需要不同強(qiáng)度方式的化療，隨著化療時(shí)間的延長及對(duì)靜脈的反復(fù)損傷，在輸液過程中，藥物外滲時(shí)有發(fā)生，因此在臨床上做好化療藥物的防護(hù)尤為重要。我科自2009年2月至20010年2月間共收治化療患者800例，平均每天2.2例，藥物外滲引起的損傷患者15例，通過積極的治療與護(hù)理，取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2009年2月至20010年2月間共收治800例化療患者，平均每天2.2例，共發(fā)生15例滲漏性損傷，發(fā)生率為1.87%，其中男6例，女9例;年齡最小16歲，最大52歲。

2 藥物滲漏原因分析

本組15例滲出患者均伴有不同程度的紅腫、疼痛。強(qiáng)刺激性化療藥物在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血管內(nèi)，超過其緩沖應(yīng)激能力，或在血管受傷處堆積，均可使血管內(nèi)膜受到刺激。靜脈滴注化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜刺激，也易發(fā)生靜脈炎。靜脈、藥物本身原因2例占14%?；顒?dòng)不當(dāng)13例占86%，滲出發(fā)現(xiàn):患者、家屬主動(dòng)查看發(fā)現(xiàn)4例占26.6%，患者自感腫脹而被發(fā)現(xiàn)6例占40%，護(hù)士巡視過程發(fā)現(xiàn)5例占33.4%。滲出范圍:1～2 cm 13例占86%，3～4 cm 1例占7%，大于4 cm 1例占7%。通過采取一系列護(hù)理措施，滲出藥物全被吸收，無一例發(fā)生潰瘍、壞死等并發(fā)癥。

3 預(yù)防和處理

3.1 輸液區(qū)的特殊管理 因?yàn)榧痹\輸液區(qū)承接全院門、急診輸液任務(wù)，在輸液區(qū)輸注化療藥物，必須有它特殊的管理方法才行。首先，輸液區(qū)接藥窗口由年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為患者查對(duì)藥物，打印輸液巡回卡，然后將注射證連同巡回卡夾于紅色輸液牌上(一般輸液牌用藍(lán)色);輸液袋或瓶的右上角用紅色指示膠帶粘貼，目的是醒目、警示護(hù)士、家屬、患者特別注意。治療室和輸液區(qū)分別放置一份化療藥物用藥指引供護(hù)士查看。配藥時(shí)在治療室的生物安全柜配制，且必須穿上防護(hù)衣、戴雙層手套，既能使藥物應(yīng)用得到科學(xué)、合理的監(jiān)控管理;又有效地減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者實(shí)現(xiàn)了科學(xué)的程序化管理。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，做到勤巡回、勤觀察、多詢問。護(hù)士應(yīng)充分了解各種化療藥物的藥理作用和毒副作用，掌握各種藥物滲漏的預(yù)防處理辦法。

3.2 建立三級(jí)護(hù)理監(jiān)控網(wǎng) 對(duì)進(jìn)行化療藥物輸注的患者在輸液過程中進(jìn)行全程監(jiān)控，輸液護(hù)士負(fù)責(zé)完成輸注化療藥物的整個(gè)過程，并嚴(yán)密觀察注射部位及周圍皮膚的顏色變化、針眼及周圍靜脈的色澤等，詢問和聽取患者的感覺，對(duì)靜脈情況不佳者及輸注強(qiáng)刺激性化療藥物的患者，護(hù)士長進(jìn)行三級(jí)護(hù)理監(jiān)督對(duì)進(jìn)行化療藥物輸注的患者在輸液過程中進(jìn)行全程監(jiān)控，輸液護(hù)士負(fù)責(zé)完成輸注化療藥物的整個(gè)過程，并嚴(yán)密觀察注射部位及周圍皮膚的顏色變化、針眼及周圍靜脈的色澤等，詢問和聽取患者的感覺，對(duì)靜脈情況不佳者及輸注強(qiáng)刺激性化療藥物的患者，護(hù)士長進(jìn)行三級(jí)監(jiān)督［1］(我科是實(shí)行護(hù)士長、護(hù)理組長、輸液護(hù)士三級(jí)護(hù)理監(jiān)督)。

3.3 建立化療藥物滲漏應(yīng)急處理登記本 在化療藥物滲漏應(yīng)急處理登記本上詳細(xì)記錄藥物名稱、注射部位、滲出范圍大小、患者全身及局部反應(yīng)，應(yīng)急處理措施、分析發(fā)生原因、提出整改措施、效果追蹤并作好交接班。

3.4 避免操作治療中的機(jī)械損傷 操作治療中機(jī)械損傷是造成靜脈化療藥物外滲的主要原因。護(hù)士應(yīng)了解化療藥物的局部毒性反應(yīng)，提高靜脈穿刺一次性成功率，盡量避免反復(fù)、多次穿刺。首先用0.9%生理鹽水做靜脈穿刺用，確定針頭在血管內(nèi)后，先滴10 min的生理鹽水，局部血管無異樣變化，再換輸有化療藥物的液體，輸注完畢，再用0.9%生理鹽水沖管，以稀釋剩余藥液對(duì)局部血管的刺激;撥針時(shí)采用指腹同時(shí)按壓皮膚和血管兩個(gè)穿刺點(diǎn)3～5 min。［2］輸注化療藥物患者一般都是要長期、定時(shí)進(jìn)行多次反復(fù)的化療，因此，指導(dǎo)患者保護(hù)好血管，經(jīng)常輕輕按摩四肢末梢血管，搓手背、足背，以增加血液循環(huán)及血管彈性。

3.5 正確掌握化療藥物的輸注濃度及方法 化療藥物的毒性反應(yīng)較重，加上化療方案中聯(lián)合用藥較單項(xiàng)用藥對(duì)血管損傷重等，制定合理的輸液順序及濃度對(duì)減少藥物滲漏是至關(guān)重要的?；熕幬锓譃閺?qiáng)刺激性(如氮芥、阿霉素、長春新堿、絲裂霉素等)、一般刺激性藥物(如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等)和無刺激性藥物(如噻替哌、氨甲喋呤、阿糖胞苷、順氨氯鉑等)［3］?；熕幬锏臐舛?、劑量、方法、療程均可影響對(duì)血管損傷的程度，因此，要正確掌握化療藥物的輸注濃度和方法。強(qiáng)刺激性藥物采取給藥前后用0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射10 min，以沖洗管道，減輕刺激。

3.6 穿刺部位宜冷敷，不宜熱敷 冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴(kuò)散，從而減輕局部組織的損害。滲漏處局部選用50%硫酸鎂或用毛巾包裹冰塊冷敷，冷敷面積應(yīng)超過外滲部位外圍2～3 cm，時(shí)間應(yīng)保持在24 h以上。同時(shí)做好交接班，注意觀察局部皮膚溫度、色澤變化，防止凍傷，禁止使用任何方式的熱敷。

4 化療藥物外滲后處理

化療藥物一旦外滲，應(yīng)立即停止給藥，可自原靜脈通路注入拮抗劑或立即拔針按壓針眼，馬上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用2%普魯卡因和地塞米松或氫化考的松、氫考琥珀酸鈉、透明質(zhì)酸酶等藥物做環(huán)形封閉，外涂膚輕松軟膏等并冷敷［4］，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。除給予上述處理措施外，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解化療藥物的名稱、劑量。同時(shí)評(píng)估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、估計(jì)外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。

對(duì)于外滲輕者第1天行皮下封閉2次，2次時(shí)間間隔以6～8 h為宜，第2天1～2次，以后酌情處理。對(duì)于藥物外滲嚴(yán)重者，第1天行皮下封閉3～4次，第2、3天各2次，時(shí)間間隔以6～8 h為宜，以后酌情處理［5］。外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域及遠(yuǎn)心端再行各種穿刺注射。

例:今年1月，輸液區(qū)發(fā)生1例輸注“長春新堿”的患者，因滲漏患肢穿刺處出現(xiàn)腫脹皮膚紫紅色改變，通過冷敷、理療等治療護(hù)理，尤其是用“龍血竭膠囊”加75%酒精調(diào)成糊狀敷于患處，4次/d;抬高患肢，減輕因藥物外滲引起的肢體腫脹，患者臥床休息，患肢用軟枕墊高，高于心臟水平;指導(dǎo)患者做握拳動(dòng)作利于血液循環(huán)，平時(shí)起床活動(dòng)時(shí)用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負(fù)擔(dān)。1周后患者基本痊愈，滲漏處皮膚謹(jǐn)有輕度的色素沉著和輕微瘢痕。

5 結(jié)論

護(hù)士在整個(gè)化療外滲處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好與患者的溝通工作，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作和理解。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，是杜絕滲漏性組織壞死的關(guān)鍵，以確?；颊唔樌瓿苫?。

鑒于輸液區(qū)不同于住院病房，靜脈輸注化療藥物，不僅是加強(qiáng)預(yù)防和化療藥物輸注過程的管理，嚴(yán)格制定和執(zhí)行化療護(hù)理操作規(guī)程，不要盲目操作，掌握化療藥物的輸注濃度及方法，嚴(yán)密觀察和交接注射部位血管、皮膚狀況。還要追蹤、隨訪、定時(shí)聯(lián)系患者，指導(dǎo)其有不適及時(shí)回診。

［1］梁麗君.化療藥物滲漏的觀察與預(yù)防護(hù)理.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，(S1):71-73.

［2］王瑞靜，張艷玲.靜脈注射化療藥物滲漏的護(hù)理.中原醫(yī)刊，1998，(11):55-57.

［3］顏峰.藥物聯(lián)合濕敷于化療藥物滲漏處的效果觀察.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，(01):68-71.

［4］胡廣，韓冬梅.化學(xué)藥物滲漏防治的探討.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，(04):43-45.

［5］張愛廖.化療藥物滲漏的防治和護(hù)理.中原醫(yī)刊，2002，(08):68-70.