57例兒童先天性巨結(jié)腸根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

劉京梅

先天性巨結(jié)腸(HiPgchsprung disease，HD)是小兒外科常見的先天性消化道發(fā)育畸形［1］，是結(jié)腸和直腸壁的肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，使腸管失去有節(jié)律性舒縮而處于持續(xù)性收縮狀態(tài)，喪失了蠕動(dòng)和排便功能，致使近端結(jié)腸蓄便、積氣，其臨床表現(xiàn)為出生后無胎糞排除或胎糞排出延遲、腹脹、嘔吐，甚至發(fā)生急性腸梗阻癥狀，嬰幼兒則以腹脹、排便量少、嘔吐及營養(yǎng)障礙等為主。該病率達(dá)1/5000，以男性多見，男女比例為4:1［2］，該病如搶救不及時(shí)，常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。我院自2005年3月至2009年8月共收治57例患兒，均實(shí)行根治性手術(shù)，取得了滿意的治療效果，為了配合醫(yī)生的治療促進(jìn)疾病的順利康復(fù)，積極的進(jìn)行了圍術(shù)期的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組57例，其中男42例，女15例，平均年齡3.9歲(2～9歲)。診斷依據(jù):術(shù)前全部病例均有胎糞排出延遲，頑固性便秘、腹脹、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等先天性巨結(jié)腸的典型癥狀和體征。依據(jù)病史，肛管直腸測壓，鋇灌腸檢查及直腸黏膜活檢診斷先天性巨結(jié)腸，其中常見型46例，短段型7例，長段型4例。57例切除標(biāo)本均經(jīng)病理檢查確診為巨結(jié)腸。結(jié)腸灌洗7～14 d后送手術(shù)室在全麻下行巨結(jié)腸根治術(shù)。術(shù)后回病房進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，密切觀察病情。通過精心護(hù)理，本組57例患兒恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 巨結(jié)腸患兒因長期腹脹、頑固性便秘、反復(fù)嘔吐、飲食減少，大部分患兒消瘦、營養(yǎng)不良，應(yīng)向患兒家長講清注意飲食的重要性，以取得配合?；純猴嬍硲?yīng)進(jìn)易消化柔軟食物，以及高蛋白、高熱量、高維生素、少吃粗纖維食物以免罐洗時(shí)阻塞肛管不利糞便排除?；純喝缬袪I養(yǎng)不良可輸入血漿、白蛋白、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)的紊亂，提高對手術(shù)的耐受力。術(shù)前一日晚及手術(shù)日晨清潔灌腸至清水無糞渣，成舟狀腹，最后給予藥物保留灌腸。

2.1.2 心理護(hù)理 患兒家長由于缺乏疾病知識及相關(guān)護(hù)理知識，常常表現(xiàn)為焦慮等，特別是對手術(shù)效果、患兒術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量過多擔(dān)憂。責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向家長介紹相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、原因及預(yù)防措施，并請已經(jīng)成功手術(shù)后的患兒家長與其相互交流，使其消除顧慮，接受并積極配合手術(shù)。由于住院所帶來的諸多壓力可提高患兒對家人的依賴，從而不配合治療及護(hù)理工作。針對患兒恐懼、緊張心理，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與其接觸、玩耍，以母愛的情感親近患兒，了解患兒的性格和心理狀態(tài)，針對兒童的心理特點(diǎn)及不同的心理反應(yīng)給予解釋、安慰、鼓勵(lì)，講明手術(shù)有利于健康成長。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前清潔灌腸排出積糞，清潔腸道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，是保證減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)也使擴(kuò)張的腸管盡可能恢復(fù)正常，以確定手術(shù)切除的范圍。術(shù)前準(zhǔn)備7～10 d，用溫生理鹽水清潔灌腸1次/d，溫度為38℃～41℃。每次用量按年齡計(jì)算，1～3歲液體量為1000～2000 ml，3歲以上總量不超過2000～4000 ml，分?jǐn)?shù)次反復(fù)灌洗［3］。灌洗注意事項(xiàng):①根據(jù)鋇灌腸結(jié)果了解病變范圍、腸道走向，以確定肛管插入深度、方向;②選擇軟硬粗細(xì)適當(dāng)?shù)母毓埽骞軙r(shí)動(dòng)作要輕柔，勿損傷肛周皮膚，按腸型方向緩慢插入，如遇阻力應(yīng)退出，改變體位、方向，邊插邊注入生理鹽水，千萬不可強(qiáng)行插入，以免導(dǎo)致腸穿孔;③灌腸中注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及回流液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，以防腸穿孔;④患兒腸壁薄腸黏膜通透性和吸收率高，加上結(jié)腸粗大，吸收面積大，應(yīng)準(zhǔn)確記錄灌入量和排出量，使出入量基本相等，或出量大于入量。禁忌用清水灌腸以免發(fā)生水中毒;⑤灌腸時(shí)應(yīng)注意保暖，盡量少暴露，防止著涼，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī);⑥術(shù)前第3天開始口服腸道抗生素，術(shù)前一晚及術(shù)日晨結(jié)腸灌洗各一次，直至抽出液體無任何糞渣，并用0.5%滅滴靈3～5 ml/kg保留灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 患兒回病房后在全麻尚未清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予吸氧，1 ～2 L/min，每15 ～30 min/次，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)6 h，密切觀察生命體征的變化，注意觀察患兒四肢末梢有無紫紺、蒼白、及四肢活動(dòng)情況，呼吸的頻率深度，同時(shí)觀察肛門傷口敷料有無滲血情況，肛管引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄，妥善固定。

2.2.2 營養(yǎng)支持 患兒術(shù)后一般禁食1～2 d，禁食期間，液體24 h內(nèi)平均輸入，嚴(yán)防肺水腫的發(fā)生，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)滴速，必要時(shí)分次少量給予營養(yǎng)物質(zhì)及脂肪乳劑等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)排氣后給予飲水，若無腹脹可恢復(fù)母乳、流質(zhì)或過度為半流，注意少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.2.3 胃腸減壓的護(hù)理 保持胃腸減壓管通暢，移動(dòng)、翻身時(shí)避免扭曲、打折、牽拉，妥善固定，定時(shí)抽吸每2 h1次，保持通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)顏色及量、并做好記錄，胃腸減壓量減少時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣時(shí)方可拔出胃管。

2.2.4 肛門護(hù)理 肛門護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，患兒手術(shù)后常規(guī)在肛門插入無菌肛管，外用凡士林紗布包裹起到擴(kuò)肛止血的作用，可保證氣體、糞便及分泌物排出暢通，避免腹脹，促進(jìn)吻合口愈合，防止大便污染傷口，如患兒術(shù)后控便能力差，大便次數(shù)增多，容易腐蝕肛周皮膚，應(yīng)及時(shí)清理肛管內(nèi)流出的糞便，應(yīng)用生理鹽水隨時(shí)清潔肛門，保持肛門周圍清潔干燥。充分暴露傷口，勿使用“尿不濕”，肛周皮膚外涂氧化鋅軟膏，以防止皮膚破損。每日用微波照射傷口及肛門皮膚2次，注意掌握照射時(shí)間，避免燙傷。

2.2.5 尿管護(hù)理 保持尿管通暢，妥善固定，防止脫落，避免尿液污染會(huì)陰部切口，防止逆行感染，用安爾碘皮膚消毒劑擦洗尿道口2次/次，術(shù)后3～5 d拔除尿管。

2.2.6 出院指導(dǎo) 術(shù)后2周開始擴(kuò)肛，1次/d，堅(jiān)持?jǐn)U肛3～6個(gè)月，具體方法如下:戴手套，石蠟油潤滑手指后插入肛門，動(dòng)作要輕柔，在肛門內(nèi)停留2～3 min，深度通過直腸吻合口，否則起不到擴(kuò)肛作用。手指退出時(shí)，再沿吻合口環(huán)形按摩1～2 min。擴(kuò)張時(shí)選擇手指要由細(xì)到粗，逐漸過度。幫助患兒養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)間一般選擇在每天早飯或晚飯后，1～2次/d，10 min/次，不管是否排便均按時(shí)終止。教會(huì)家長保持肛周皮膚清潔，防止肛周炎，同時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食易消化食物，忌暴飲暴食。及時(shí)補(bǔ)充微量元素，避免腹部受涼或飯后劇烈活動(dòng)，出院后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年來院復(fù)查。

3 討論

完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理是外科手術(shù)成功的關(guān)鍵。在治療及護(hù)理過程中不能簡單的將成人外科理論用于患兒，因此，護(hù)士要熟悉掌握不同年齡小兒外科疾病特點(diǎn)，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種問題，確?；純簢g(shù)期的安全［4］。在對先天性巨結(jié)腸癥患兒護(hù)理工作中，其內(nèi)容復(fù)雜，對護(hù)理技術(shù)要求甚高。因此，護(hù)理人員重視對患兒圍術(shù)期的護(hù)理，尤其是耐心地做好術(shù)前結(jié)腸灌洗準(zhǔn)備，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)后精心護(hù)理和健康教育指導(dǎo)。本組57例兒童在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，從而提高了治愈率，取得了良好的治療效果。

［1］李正，王惠貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:798-828.

［2］袁繼炎.小兒外科疾病診療指南.科學(xué)出版社，2005:182.

［3］王文郁，田雙蓉，沈菊英.兒科護(hù)理三級訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)［S］.中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)全國兒童醫(yī)院管理分會(huì)，1993:2.

［4］袁梅俠，沈伯均.40例小兒巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)及治療.中華兒科雜志，2005，23(2):595.