李 杰 張 垚

低血糖是一組由多種原因所致的臨床綜合征,發(fā)生時(shí)血糖低于2.8mmol/L,低血糖昏迷因其表現(xiàn)酷似急性腦血管病表現(xiàn)而易誤診?，F(xiàn)將我院近兩年收治的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的低血糖昏迷 30例總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組男性16例,女性14例,年齡(16～75)歲。30例均有糖尿病史,糖尿病診斷符合 1997年美國ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中,28例確診為2型糖尿病,2例為1型糖尿病。病程(1～20)年,其中14例口服優(yōu)降糖(格列本脲),10例口服優(yōu)降糖和降糖靈(苯乙雙胍),4例口服美吡達(dá)(格列吡嗪)和降糖靈,2例 1型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 30例患者中,12例就診時(shí)已有不同程度的意識障礙,伴有偏側(cè)肢體活動障礙,或中樞性面癱、舌癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,病理征陽性。8例表現(xiàn)呆板,反應(yīng)遲鈍,淺昏迷及中樞昏迷各4例。2例1型糖尿病患者反復(fù)于凌晨 1：00～2：00突然陣發(fā)性右側(cè)肢體抽搐,頭偏向左側(cè),雙眼向左上凝視,口吐白沫,一過性意識喪失,大小便失禁,持續(xù)(10～20)min緩解,但對發(fā)作無記憶,稍感頭昏,此例患者無頭外傷史,無癲癇史,家族中無類似疾病患者。所有病例無明顯高顱壓表現(xiàn),其中14例在發(fā)病前或發(fā)病過程中有少量或中等量出汗。入院后急查頭顱 CT,同時(shí)急查血糖及電解質(zhì)。頭顱 CT提示:除 8例有陳舊性腔隙性腦梗死,4例輕度腦萎縮外均正常。血糖(0.5～2.8)mmol/L,電解質(zhì)均正常。2例抽搐患者發(fā)作次日EEG提示:中度異常呈彌漫性至高峰慢波。30例患者均確診為低血糖所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

1.3 治療發(fā)病(0.5～4)h內(nèi)給予 500g/L葡萄糖(60～150)ml,100g/L葡萄糖持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,并予以胞二磷膽堿等腦細(xì)胞代謝劑靜滴,常規(guī)吸氧,處理并發(fā)癥。(5～20)min后意識轉(zhuǎn)清,偏癱消失,抽搐停止,神經(jīng)系統(tǒng)功能完全恢復(fù)。1型糖尿病患者,調(diào)整睡前胰島素用量,夜間無低血糖及癲癇發(fā)作。

2.結(jié)果

30例低血糖致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)患者,經(jīng)過補(bǔ)充葡萄糖及對癥治療,均意識轉(zhuǎn)清,神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。

3.討論

應(yīng)用降血糖藥物引起的低血糖臨床上并不少見,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)者,易誤診為腦血管病。從生理角度而論,腦組織是體內(nèi)功能活動最復(fù)雜、最高級的組織,因此也是耗能最多的組織。腦和神經(jīng)組織的重量共占體重的2.5%,而耗能(產(chǎn)熱)量卻占安靜狀態(tài)下產(chǎn)熱的 16%,在這樣一個(gè)耗能量最多的器官,其基本能源物質(zhì)就是葡萄糖。但是腦組織和其他組織不同,它本身沒有糖原儲備,又不能象其他組織那樣利用血循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來源,腦組織所需要的能量幾乎完全直接來源于血糖。所以低血糖可直接造成腦神經(jīng)組織的能量代謝障礙,致彌散性腦功能缺失[1]。根據(jù)對低血糖的耐受程度不同而出現(xiàn)大腦皮層、皮下結(jié)構(gòu)以及腦干各部分的功能紊亂表現(xiàn),從而出現(xiàn)精神癥狀,癲癇大發(fā)作、肢體癱瘓及病理征[2]。老年糖尿病患者常有動脈硬化或糖尿病血管病變,腦動脈硬化、局部動脈管腔狹窄可導(dǎo)致局部腦血流量降低,在低血糖時(shí)更容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,而表現(xiàn)為各種灶性神經(jīng)病變的癥狀和體征。另外,低血糖本身可以引起腦血管痙攣導(dǎo)致腦供血不足,也可以并發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀、體征及精神異常,臨床酷似腦血管病。長期患糖尿病的患者多伴有植物神經(jīng)病變,使患者對低血糖的敏感性下降,故在低血糖發(fā)生時(shí)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮的表現(xiàn)不典型,缺乏饑餓感及惡心嘔吐、出汗、心悸、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀,而以腦損害癥狀為首要表現(xiàn)。低血糖可增加血小板聚集而促進(jìn)糖尿病腦血管病變的發(fā)生、發(fā)展[3,4]。

綜上所述,對于老年糖尿病患者出現(xiàn)不明原因昏迷或急性癱瘓時(shí),除常規(guī)考慮急性腦血管病外,尚要高度警惕低血糖昏迷,尤其是正接受降糖藥物治療的糖尿病患者,在頭顱 CT或 MRI檢查同時(shí),了解其胰島素及降糖藥物使用情況是必要的和必需的[5]。常規(guī)應(yīng)用指尖血糖儀及時(shí)測定血糖水平,可及時(shí)糾正低血糖狀態(tài),對貌似急性腦卒中的低血糖反應(yīng)患者來說,可以收到立竿見影的效果,提高低血糖的早期診斷率,爭取治療時(shí)機(jī),以避免因誤診而造成不可逆的神經(jīng)功能損害。

1 曹志明,孫保亮,葛紅巖,等.誤服優(yōu)降糖致神經(jīng)精神障礙一例報(bào)告[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1995,28(4):250.

2 王川展,蔡若蔚,施亞雄.低血糖性偏癱臨床探討[J].卒中與神經(jīng)疾病,2000,7(1):17.

3 張守山.糖尿病患者低血糖引起意識障礙 26例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):30.

4 劉東.酷似腦血管意外的低血糖癥 2例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(3):64.

5 錢鈞.低血糖 60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(3):28-29.