袁麗珍

病歷首頁計算機管理是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢。而首頁的各項內(nèi)容對許多領域和工作有著非常主要的作用,它是住院患者信息資料的核心部分。首頁的設計一是滿足醫(yī)、教、研、防、管的醫(yī)療付款需要,二是保證國家法定的醫(yī)療報表數(shù)據(jù)的來源數(shù)字準確,三是便于病案人員準確編碼和工作流程的合理,四是便于臨床醫(yī)師規(guī)范填寫和及時完成任務?；谏鲜鰩追矫娴闹匾?加強病案首頁的錄入管理是一項重要的任務。因而我們對應用計算機錄入的首頁進行抽查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題不少,具體情況如下。

1.資料和方法

1.1 資料來源 我院住院病歷首頁應用計算機錄入并打印是從 2008年開始,我們從電腦抽取 2008年1月至3月7965份病歷首頁進行統(tǒng)計分析。

1.2 分析方法 按照湖北省《病歷書寫規(guī)范》中有關病歷質(zhì)量的要求,對住院病歷首頁的基本信息和醫(yī)療信息還有其他信息進行逐項分析統(tǒng)計。

2.統(tǒng)計結(jié)果分析

表1 病歷缺陷項及構(gòu)成比

病歷首頁計算機錄入缺陷情況,7965份病歷首頁中,有956份病歷首頁存在缺陷,缺陷率占 12%,共查出缺陷項 4750處,其中基本信息缺項 1610項,醫(yī)療信息缺項 2137項其他缺項 1003項(見表1)。

2.1 缺陷項分析 基本情況:①住院號錯誤,常常將其他患者的住院號復制,造成重號,導致病歷上架排序出現(xiàn)錯誤,造成抽調(diào)病歷時找不到病歷。②工作單位輸機時很簡單,只錄入“×××縣”或只錄入“不詳”。③聯(lián)系人只錄入是本人,電話號碼常常是錯誤的,更多的是編電話號碼,給醫(yī)院的隨訪工作及催繳住院款工作造成一定的困難。④計算機錄入的年齡不正確,錯誤最多的是兒科首頁,將不足一歲的小兒(m)錄入一歲,如三個月(3m)錄入三歲(3y)年齡的錯誤影響了單病種質(zhì)量控制發(fā)生率的準確性。

2.2 醫(yī)療信息情況 ①出入院情況:住院醫(yī)師在錄入患者入院狀態(tài)時,忽略患者的急危重情況,不如實的錄入真實情況,只錄入患者情況一般,無法統(tǒng)計危重患者的發(fā)生數(shù)據(jù)。②入院確診日期:常常不錄或不管什么病全部是當日確診。影響了三日確診統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。③疾病診斷不規(guī)范:如“乙肝”“風心”“多發(fā)腔?！钡鹊取＂苤饕\斷選擇錯誤:一是為了提高疾病治愈率,將治愈的病做為第一診斷,好轉(zhuǎn)的病做為第二診斷。二是避免醫(yī)務處查罰跨科收治患者,將本科收治的病錄入主要診斷,他科的病錄為次要診斷。⑤將患者的癥狀做為出院住院診斷錄入首頁,如“肺部感染”“眩暈”“水腫”等等。⑥手術名稱錄入不規(guī)范:錄入手術名稱籠統(tǒng),手術部位不清,如“腦占位病變切除術”“開腹探查術”。手術切口是感染性,仍然錄入為Ⅰ類切口。⑦損傷:中毒外部原因錄入籠統(tǒng)或不錄入,如“車禍”、“意外”、“摔傷”、“中毒”。 ⑧診斷符合情況選擇錯誤:有些患者入出院出院都是疑診醫(yī)師在錄入時仍選擇符合。⑨出院轉(zhuǎn)歸情況:由八種結(jié)果組成,有些醫(yī)師對轉(zhuǎn)歸的標準把握不準,將死亡病歷轉(zhuǎn)歸情況錄入成三種情況治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。將未治的患者錄入治愈。如“食管癌”住院兩天錄入轉(zhuǎn)歸治愈。⑩搶救成功次數(shù)錄入不準確或根本不錄入,如死亡病歷不錄搶救次數(shù),慢性疾病死亡不應按搶救計算,醫(yī)師錄入首頁會填搶救“幾十次”。?院內(nèi)感染:有些醫(yī)師不十分熟悉醫(yī)院感染的概念,漏填或者不填。?醫(yī)師簽名情況:由于病案首頁是word文檔建好的版面,各級醫(yī)師的簽名都是打印,就是有些簽名也是代簽,三級醫(yī)師把關流于形式。

2.3 其他部分 ①死亡的根本原因:是指直接致死的一系列病變的那個病或外傷,如肺氣腫、車禍、自殺,而臨床醫(yī)師對此錄入不正確,常將死因錄入“全身衰竭”“呼吸衰竭”等癥狀為死因。②病歷質(zhì)量評定:此項應由病案管理委員會審定,而醫(yī)師錄入時全部是甲級病案。③隨診情況:醫(yī)師基本是隨意錄入。

3.分析原因及解決對策

3.1 從 2007年始我院病歷首頁是在word文檔上建立的表格進行錄入,由于醫(yī)師對首頁錄入的不夠重視,常常將相同疾病的出院病歷首頁進行復制,而復制的過程又不認真,將病歷首頁的住院號、年齡、轉(zhuǎn)歸、聯(lián)系人、住院時間等等全盤復制,因此錯誤較多。為了杜絕此類情況的頻繁發(fā)生,病案科與計算機中心聯(lián)系,將word文檔建立的表格輸入方式關閉,開通與病案科一致的病案管理系統(tǒng)的首頁錄入方式,因而臨床醫(yī)師不能自行復制和隨意錄入病歷首頁,如疾病診斷應按照系統(tǒng)庫里的疾病名進行選擇,而不能隨意的籠統(tǒng)錄入疾病名,解決病案重號、診斷不規(guī)范等等諸多情況。同時病案科的工作人員和臨床醫(yī)師有了資料共享的機會,從而提高了工作質(zhì)量和工作效率。

3.2 部分臨床醫(yī)師法律觀念淡化,根本沒有意識到自己的每一項病案記錄都有法律責任,要強化學習《醫(yī)療事故處理條例》力度,增強法制觀念,對病歷自始自終要求準確、客觀、及時。

3.3 上級醫(yī)師把關不嚴,不認真履行職責,流于形式,起不到監(jiān)督的作用,有時又一味強調(diào)工作忙,讓實習生、進修生錄入病歷首頁,而他們對病歷首頁缺乏熟悉和規(guī)范的了解,錄入病案首頁時出錯較多,病案科要求病案委員會制定出相應要求,實習生不能錄入病歷首頁,更不能寫病歷。對進修生老師要嚴格代教把好關,杜絕出錯。

3.4 對新分配來醫(yī)院上崗的醫(yī)師應做好崗前培訓,從源頭把好關,病案委員會定期組織臨床醫(yī)師學習《病案首頁書寫規(guī)范》和《疾病診斷依據(jù)和治愈好轉(zhuǎn)標準》《國際疾病分類—ICD10》提高醫(yī)師對病歷各項規(guī)范要求的執(zhí)行能力。

3.5 病案管理委員會要制定和完善有關的病歷管理制度,每月定期組織各臨床科室對歸檔病歷進行抽查,做好缺陷登記,病案科將抽查的情況匯總并進行分析給予院內(nèi)網(wǎng)進行公布,同時獎懲兌現(xiàn),目的是讓臨床醫(yī)師真正意識到病歷的重要性和嚴肅性。

3.6 病案科工作人員要認真抓落實,對回收的每一份病歷首頁認真審查,發(fā)現(xiàn)缺項、錯誤或未及時提交者,要及時與科室聯(lián)系要求改正重新錄入首頁交病案科,以求每一份病歷首頁都是完整而準確的。總之,病案首頁錄入質(zhì)量的提高,有賴于對病案持之以恒的全面管理,要真正發(fā)揮病歷首頁錄入→檢查→反饋→整改的質(zhì)量管理體系,使病案首頁錄入質(zhì)量長期做到科學化、制度化、標準化。

1 《中國病案》2008年第一.第四期.

2 規(guī)范填寫病案首頁提高病案質(zhì)量[J].中華中西醫(yī)雜志,2004年第22期.