鄒小芳 黃惠華

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組包括慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘的慢性肺部疾病,病程長、致殘率高,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國COPD的發(fā)病率為3.82%～15%,在美國已居死亡原因的第 4位[1]。老年COPD目前只能控制,無法治愈,他們必須通過接受健康教育來學(xué)會(huì)自理和調(diào)整生活方式。實(shí)踐證明,健康教育對穩(wěn)定 COPD患者的病情、延長患者壽命、提高其生活質(zhì)量確有實(shí)效[2],但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),目前臨床健康教育基本流于形式[3]。健康教育在國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開展,但對健康教育的概念、內(nèi)涵界定模糊,一些護(hù)理人員對健康教育的具體內(nèi)容、范圍不清,未從專業(yè)角度出發(fā),主動(dòng)去了解和發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題并加以解決,使護(hù)理健康教育停留在膚淺水平[4]。而造成該問題的主要原因是缺乏一套科學(xué)系統(tǒng)的健康教育工作模式和方法[5]。我科對 75例老年COPD患者實(shí)施多元化健康教育,現(xiàn)將具體容介紹如下。

1.臨床資料

我科自 2009年4月到 2009年8月,收治老年COPD患者共 75例,其中男性55例,女性20例,年齡(68～ 93)歲,平均年齡75.5歲,平均住院天數(shù) 13.7天。

2.多元化健康教育模式的方法

首先,我們采用統(tǒng)一的材料,制作有VCD、小冊子、單張,還有多媒體,內(nèi)容生動(dòng)活潑,聽、教、學(xué)于一體[6],使抽象的內(nèi)容更為具體,特別是對老人,因?yàn)槲幕较鄬^低,同時(shí)注意力相對不集中,我們充分利用直觀的圖片、錄像,多方式、多感官的刺激,激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),為我們健康教育的開展創(chuàng)造了有利的條件。其次,根據(jù)患者的年齡、文化程度、患病經(jīng)歷、對疾病的認(rèn)知、理解及心理承受力不同等個(gè)體差異,采取小組教育跟個(gè)案教育相互結(jié)合。小組健康教育是把病情許可老年COPD患者集中起來進(jìn)行統(tǒng)一同一內(nèi)容的授課。在授課過程中除了講者和受教育者可以進(jìn)行交流以外,患者之間也可以互動(dòng),進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流,同時(shí)起到一個(gè)互相督促的作用,提高彼此之間的學(xué)習(xí)興趣。個(gè)體化的健康教育,即采用一對一的教育模式,針對不同個(gè)體、不同時(shí)期、不同的健康狀態(tài)和心理狀態(tài),有的放矢對或者進(jìn)行教育[7],但缺乏同病友之間的交流產(chǎn)生的正效應(yīng)。為此我們采用在小組教育基礎(chǔ)上加上個(gè)體化教育干預(yù)的方式,來充分的發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)制定時(shí)間播放VCD、發(fā)小冊子、單張等,并邀請主要照顧者參與學(xué)習(xí)、分享及交流。

3.多元化健康教育模式的內(nèi)容

3.1 心理指導(dǎo) 老年COPD患者由于長期受疾病困擾,呼吸功能嚴(yán)重受損,生活質(zhì)量逐漸下降,社會(huì)交往明顯減少,因而易出現(xiàn)焦慮、抑郁、性情急躁等心理行為障礙。護(hù)理人員要根據(jù)患者不同時(shí)期的心理狀況,做好長期的心理康復(fù)護(hù)理,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期的康復(fù)訓(xùn)練,以增強(qiáng)自身抵抗力。同時(shí)要關(guān)心體貼患者,多與患者及家屬溝通,讓患者及家屬了解疾病發(fā)作的誘因,以及情緒對疾病的影響,取得患者的配合,利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.2 飲食指導(dǎo) 由于呼吸負(fù)荷增加,能量消耗大,心肺功能不全、胃腸道淤血、消化吸收不良等,大部分COPD患者營養(yǎng)不良,宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、清淡易消化飲食,在日常飲食的基礎(chǔ)上,每日增加雞蛋、牛奶 500ml高營養(yǎng)膳食。指導(dǎo)患者每日飲食維持在如下水平:碳水化合物占 40%,蛋白質(zhì)占35%,脂肪占25%。進(jìn)食不宜過飽,少量多餐,多食新鮮蔬菜水果及刺激性食物,戒煙、戒酒。

3.3 氧療指導(dǎo) 一般COPD患者都處于缺氧狀態(tài),持續(xù)吸氧可使肺血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥得到改善,降低呼吸衰竭發(fā)生率,減輕呼吸困難癥狀,改善睡眠,提高生活質(zhì)量。選用患者用后無不適感,并能堅(jiān)持長時(shí)間應(yīng)用的鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧,指導(dǎo)患者用鼻呼吸。告知患者夜間持續(xù)低流量吸氧的治療意義,學(xué)會(huì)自行觀察口唇、甲床、頰部皮膚黏膜及肢端的顏色,而調(diào)節(jié)氧流量,以保證氧療正常進(jìn)行。一般COPD患者每日要持續(xù)(15h/d)、低濃度(25%～30%)、低流量(1～2Ifmin)吸入氧氣。出院后,有條件可進(jìn)行家庭氧療,堅(jiān)持每天按規(guī)定時(shí)間吸氧。

3.4 呼吸訓(xùn)練的指導(dǎo) 呼吸操的種類很多,較常用和較為有效的呼吸操主要有腹式呼吸、縮唇式呼氣和全身呼吸鍛煉。①腹式呼吸也稱膈式呼吸,其主要是靠腹肌和膈肌的收縮而進(jìn)行的一種呼吸,關(guān)健在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。其要領(lǐng)是放松全身肌肉,吸氣時(shí)腹肌舒張放松,使腹部下陷隆起,同時(shí)膈肌收縮,位置下移;呼氣時(shí)腹肌收縮,腹部凹下,膈肌松馳回復(fù)原位。腹式呼吸鍛煉初始,2次/d,(10～15)min/次,熟練掌握后,可逐漸增加次數(shù)和每次的時(shí)間,并可在臥位、坐位、站位及行走時(shí)隨時(shí)隨地進(jìn)行鍛煉,以致最終形成。②縮唇呼氣:嚴(yán)格來說,縮唇呼氣可以是腹式呼吸乃至所有呼吸操的一個(gè)組成部分,操作要領(lǐng)是采取“吹笛狀”呼氣法,即將嘴唇縮成吹笛狀,使氣體通過縮窄的口形徐徐呼出,但吸氣時(shí)則宜經(jīng)鼻,因?yàn)榭諝饨?jīng)鼻腔的吸附、過濾、濕潤、加溫可以減少對咽喉、氣道的刺激,并有防止感染的作用。每次吸氣后不要忙于呼出,宜稍屏氣片刻再行縮唇呼出。該法可隨時(shí)進(jìn)行。③全身性呼吸操:在腹式呼吸的基礎(chǔ)上,進(jìn)行全身性呼吸體操鍛煉,即腹式呼吸和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動(dòng)在內(nèi)的各種體操活動(dòng),開始運(yùn)動(dòng)(5～10)min,每天(4～5)次,適應(yīng)后延長至(20～30)min,每天(3～4)次。其運(yùn)動(dòng)量由慢至快,由小至大逐漸增加,以身體耐受情況為度。一般(1～2)周后可使心肺功能顯著改善。

3.5 咳嗽、排痰訓(xùn)練 咳嗽是消除痰液的自然有效方法。一般COPD患者的呼吸道內(nèi)部會(huì)有很多分泌物,痰液積聚可阻塞呼吸道,引起呼吸不暢,甚至氣喘,易引起感染?；颊呷裟懿捎靡韵掠行У目人?、排痰方法就可清除、減少痰液。有效咳嗽具體方法是:將患者衣服解開,讓其取舒適體位,做(5～6)次深呼吸后,用膈肌盡量吸氣,然后一邊抑制呼吸一邊連續(xù)進(jìn)行輕咳,痰到咽部時(shí),再用力咳出。對于感染嚴(yán)重、痰液黏稠不易咳出者可協(xié)助排痰,具體方法有3種:①翻身:翻身對增加肺血液循環(huán)與通氣有幫助,可以防止分泌物聚集,促進(jìn)肺部的引流。②體位引流:方法是使病變的部位在上,支氣管開口向下,利用重力使痰液排出,如慢性支氣管炎好發(fā)于下肺部,因此宜多作頭低腳高位的引流體位。③拍擊法:操作者雙手五指并攏稍彎曲呈弧形,利用腕部力量由下至上、由胸至背有節(jié)奏地輕輕拍擊,使痰液在氣管內(nèi)松動(dòng),易于排出。同時(shí)鼓勵(lì)多飲水,使用祛痰劑或采用超聲霧化吸入療法濕化氣道使痰液易于咳出。

3.6 用藥指導(dǎo) 對服用藥物的老年患者給予詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。同時(shí)服用多種藥物時(shí),如需口服祛痰劑的,要先服其他藥物,后服止咳祛痰劑,服后不宜馬上飲水,以免沖淡藥物,降低療效。靜脈滴注氨茶堿時(shí)速度宜緩慢,囑患者不可擅自調(diào)速,以免引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過速。教會(huì)患者正確使用氣霧劑,第 1步:先移開吸入器的封蓋,并將吸入器搖勻。第 2步:輕輕地呼氣直到不再有空氣從內(nèi)呼出。第 3步:將噴口放入口中,合上唇含著噴口,再開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后,馬上按下藥罐將藥物釋出,并繼續(xù)深吸氣。第 4步:摒息 10s然后才緩慢呼出。

3.7 出院指導(dǎo) 介紹家庭氧療,并交代用氧注意事項(xiàng)。吸煙者一定要戒煙,戒煙是目前已證實(shí)的可改變COPD患者自然病程的唯一措施,還要避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。COPD患者加重的最常見原因是呼吸道感染,所以預(yù)防呼吸道感染很重要。在寒冷季節(jié)或氣候驟變時(shí),注意保暖,防止感冒,指導(dǎo)患者耐寒鍛煉,每天用冷水洗臉,并按摩兩側(cè)鼻翼,用冷毛巾擦四肢、軀干,以增強(qiáng)皮膚對寒冷的適應(yīng)能力,提高機(jī)體耐寒能力,減少冬季發(fā)病次數(shù)。每天有計(jì)劃地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,如散步、慢跑、打太極拳等,以不疲勞為宜。

4.討論

4.1 多元化健康教育模式的實(shí)施提高了老年COPD患者的疾病認(rèn)知率。老年COPD病程較長,因反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生忽視或疲潰心理,使遵醫(yī)行為大大下降。常規(guī)健康教育僅能教會(huì)患者疾病的一般知識,不能明顯改變其對疾病的態(tài)度,而多元化的健康教育模式通過各個(gè)階段有評估、有計(jì)劃、有評價(jià)的個(gè)性化、多元化的教育,增加了患者對自身疾病的關(guān)注度,提高了教育質(zhì)量。

4.2 多元化健康教育模式提高老年COPD患者對疾病的自我管理能力,提高家屬和照顧者對疾病的認(rèn)識及照顧技巧。通過實(shí)施多元化的健康教育模式,注重人性化和個(gè)性化,切實(shí)、有效地解決了患者和照顧者的問題,更能使患者配合治療及主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),同時(shí)得到了患者和照顧者的信任和認(rèn)同,使其對疾病的認(rèn)識和滿意度大大提高,能有效預(yù)防并發(fā)癥,提高患者的自我管理能力及家屬的照顧技巧。

4.3 多元化健康教育模式提高了患者的遵醫(yī)行為。根據(jù)知信行理論,行為改變是健康教育的核心和目標(biāo),要達(dá)到行為改變必須有知(知識和學(xué)習(xí))作為基礎(chǔ),有信(正確的信念和積極的態(tài)度)作為動(dòng)力[8]?；谶@一理論,多元化健康教育模式是在建立良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上,將COPD的疾病知識傳授給患者,并通過各種途徑幫助其采用積極的生活方式和治療方法,建立正確的健康信念。增加了患者對護(hù)理工作的滿意度。這對疾病治療具有積極的意義。

4.4 多元化健康教育模式的實(shí)施需大量的護(hù)理人員參與和物力的投入,具體方法也在不斷改進(jìn),如組織小組上課人員較多,時(shí)間有限制,不利于知識的鞏固,同時(shí)可能忽略患者的文化程度、理解能力、自學(xué)能力差異,特別是因?yàn)槿朐簳r(shí)間的先后,很難面面俱到;個(gè)體化的健康教育護(hù)理人員所花時(shí)間較多,如果全部采用個(gè)體化教育人力成本會(huì)相對較高?？傊覀兲岢槍Σ煌瑐€(gè)體在病程不同時(shí)期的實(shí)際需要,不斷地探索適時(shí)、適當(dāng)、適量內(nèi)容的健康教育方法,不斷的推動(dòng)健康教育的效果,真正將健康教育落到實(shí)處。

1 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社(第 11版),2004,1548-1551.

2 崔妙玲,鐘小寧,劉劍梅,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我保健狀況及健康需求調(diào)查研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(8):659-697.

3 胡容.對臨床健康教育存在問題的分析及對策[J].中華雜志,2002,37(11):841.

4 張淑敏,文淑君,黃新玲,等.基礎(chǔ)護(hù)理存在的問題分析與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,1(21):31-32.

5 顧惠娟,包家明.現(xiàn)行醫(yī)療制度改革下護(hù)理健康教育模式的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(9):66.

6 袁紅,林雨晴,朱飛.多媒體健康教育在小區(qū)服務(wù)中的應(yīng)用效果評價(jià)[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,18(4):82-83.

7 高華,譚卡麗.個(gè)體健康教育對老年糖尿病患者治療依從性及生活質(zhì)量的影響[J].岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,22(2):43-44.

8 黃敬亨.健康教育學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003.152.